关于质量管理体系的自查报告及整改措施

巨野胜昔中医医院规范住院管理、医疗行为和加强医德医风、医疗质量 安全自查报告及整改措施

为了进一步规范住院管理、医疗行为、加强医德医风、医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了规范住院管理、医疗行为医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院规范住院管理、医疗行为医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、语句不通顺，分析不透彻，诊断不明确等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。

3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

神经内一科2018年第一季度

医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

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根据医疗质量安全整顿工作整改要求，神经内一科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。

二、下一步整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 神经内一科2018年第一季度

医疗质量管理与控制自查报告及整改措施

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（二）、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。

关于质量问题自查及整改措施的报告

广西方元电力股份有限公司桥巩水电站分公司：

2006年10 月16~19日，第二次质量监督巡视组认为“监理单位需不断提高队伍素质，提高在施工现场发现问题和处理问题的能力”。要求“对大坝砼浇筑、灌浆、支护、机电安装等部位进一步加强跟踪检查和旁站监理，特别对关键线路，关键项目必须严格监控，越是工期紧越不能忽视安全和质量”。

巡视组检查结束后，业主单位已部署2006年11月为“质量安全月”。监理部领导召开了形势分析会，认为巡视组的评价和要求是客观正确的。除了巡视组所提出的问题外，还通过自查发现了不少问题。

现将质量问题自查情况和整改措施汇报如下：

一、问题自查情况

1、现场控制力度不够。主要表现在：

1）验仓、验孔等把关不严。时常出现局部仓内有积水、钢筋错漏、施工缝处理不当等质量通病。

2）旁站监理发现问题、解决问题的能力不够。对砼入仓手段控制不力，出现过冷缝。欠振、漏振、钢筋及金结安装焊接不规范等问题时有发生，发生后旁站监理也未及时发现，对已发现的也未及时处理。3）对施工单位实行“三检制”督促不力。开工至今，有些施工单位的“三检制”未完善落实或流于形式，“三员”到位情况差，导致经常发生施工质量问题。

2、没有围绕优良工程目标有的放矢的进行控制。

1）对砂石料和砼拌和物的检测成果统计分析不够。仅满足于简单统计，没有按有关规程规范的要求进行分析，以至于一些指标已偏离优良工程的要求。

2）对施工质量仅进行了单元工程验收评定，而对于由单元到分部，再到单位工程逐级汇总评定工作没有及时跟上，以至于对目前的施工质量状况难于准确判断。

3）忽视了对外观质量的控制。目前对外观质量仅限于目测、观感，没有严格按标准进行检测、评价。

4）在质量资料方面，存在报验、签证不及时和签证不规范、不完整或漏签现象。

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关于质量问题自查及整改措施的报告

广西方元电力股份有限公司桥巩水电站分公司：

2006年10 月16~19日，第二次质量监督巡视组认为“监理单位需不断提高队伍素质，提高在施工现场发现问题和处理问题的能力”。要求“对大坝砼浇筑、灌浆、支护、机电安装等部位进一步加强跟踪检查和旁站监理，特别对关键线路，关键项目必须严格监控，越是工期紧越不能忽视安全和质量”。

巡视组检查结束后，业主单位已部署2006年11月为“质量安全月”。监理部领导召开了形势分析会，认为巡视组的评价和要求是客观正确的。除了巡视组所提出的问题外，还通过自查发现了不少问题。

现将质量问题自查情况和整改措施汇报如下：

一、问题自查情况

1、现场控制力度不够。主要表现在：

1）验仓、验孔等把关不严。时常出现局部仓内有积水、钢筋错漏、施工缝处理不当等质量通病。

2）旁站监理发现问题、解决问题的能力不够。对砼入仓手段控制不力，出现过冷缝。欠振、漏振、钢筋及金结安装焊接不规范等问题时有发生，发生后旁站监理也未及时发现，对已发现的也未及时处理。 2 3）对施工单位实行“三检制”督促不力。开工至今，有些施工单位的“三检制”未完善落实或流于形式，“三员”到位情况差，导致经常发生施工质量问题。

2、没有围绕优良工程目标有的放矢的进行控制。

1）对砂石料和砼拌和物的检测成果统计分析不够。仅满足于简单统计，没有按有关规程规范的要求进行分析，以至于一些指标已偏离优良工程的要求。

2）对施工质量仅进行了单元工程验收评定，而对于由单元到分部，再到单位工程逐级汇总评定工作没有及时跟上，以至于对目前的施工质量状况难于准确判断。

3）忽视了对外观质量的控制。目前对外观质量仅限于目测、观感，没有严格按标准进行检测、评价。

4）在质量资料方面，存在报验、签证不及时和签证不规范、不完整或漏签现象。

存在上述问题，究其原因，一是部分人员的责任心差，这也暴露出监理部内部管理问题，主要是从工作制度、分工、责任追究等方面采取措施强化责任心的力度还不够；二是部分人员的业务素质低，除自身因素外，也与监理部内部互相学习、交流、指导、督促等没有做好有关。