病历书写规范试题及答案 (3)

病历书写试题及参考答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 病历书写的基本原则不包括以下哪一项？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性2. 病历书写时，以下哪项内容不是必须记录的？A. 患者基本信息B. 主诉C. 患者个人爱好D. 现病史3. 病历书写中，关于患者的主诉描述，以下哪项是错误的？A. 应简洁明了B. 应使用患者自己的语言C. 应详细描述症状D. 应避免使用医学术语4. 病历书写中，以下哪项不是现病史的组成部分？A. 发病时间B. 发病原因C. 发病过程D. 既往病史5. 病历书写时，以下哪项不是既往病史的记录内容？A. 既往疾病B. 手术史C. 家族史D. 过敏史6. 病历书写中，关于体格检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应按照系统进行B. 应详细记录阳性体征C. 应记录患者的主观感受D. 应记录重要的阴性体征7. 病历书写中，关于辅助检查的描述，以下哪项是错误的？A. 应记录检查结果B. 应记录检查时间C. 应记录检查地点D. 应记录检查过程8. 病历书写时，以下哪项不是诊断的组成部分？A. 初步诊断B. 鉴别诊断C. 治疗计划D. 确诊9. 病历书写中，以下哪项不是治疗计划的内容？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 康复治疗D. 患者家庭情况10. 病历书写时，以下哪项不是出院小结的内容？A. 住院经过B. 出院诊断C. 出院医嘱D. 患者家庭住址二、填空题（每题2分，共20分）1. 病历书写应遵循的“四性”原则是客观性、真实性、__________、保密性。

2. 病历书写中的主诉应使用患者自己的语言，避免使用__________。

3. 病历书写中，现病史的记录应包括发病的时间、地点、过程、性质、__________、程度、影响因素等。

4. 病历书写时，既往病史的记录应包括既往疾病、手术史、__________、药物过敏史等。

5. 体格检查的记录应包括一般情况、生命体征、__________、神经系统等。

病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。

答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。

答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。

答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。

答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。

答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。

答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。

答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。

答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。

答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。

答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。

答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。

答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。

答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。

答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。

答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。

答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。

18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。

19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。

同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。

20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记实由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8小时B 24小时. C.48小时. D. 72小时E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13．下列哪项不属于成分输血？( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )A.作为胶体液，补充血容量B.补充白卵白，增长机体营养C.补充球卵白，增强机体免疫力D.以上均属不合理利用血浆多项选择题：（每题3分，共18分）17、过去病史包孕下列哪几项（A B D E）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E）A.会诊记实B.麻醉记实C.术前讨论记实D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包孕（A B C D）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记实，讨论的内容包孕（A B C D）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期22、门诊病历包含（A B C D E）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。

答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。

答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。

答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。

答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。

答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。

同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。

2. 描述病历书写的基本格式。

答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。

四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。

答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。

答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。

它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。

同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。

此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。

51、请简述病历书写的基本要求。

答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。

病历书写规范考试试题及答案病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由()完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的通例性医疗措施，可采用（）告知的方式推行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

姑且医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记实等出院时间必需与病案首页上的出院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“病症待诊”的诊断，以及出院诊断与出院诊断相差太大时，经治医师应做出“弥补诊断”。

（）17.诊断依照可以书写为“依照病史、病症、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

2024年度病历书写规范考试试题机答案一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

[单选题]A.12B.24C.36D.48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

[单选题]A.4B.6(正确答案)C.8D.123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

[单选题]A.8(正确答案)B.12C.24D.484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？[单选题]A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后B.主要疾病放在前，次要疾病放在后C.并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。

[单选题]A.1小时B.1分钟(正确答案)C.2、小时D.2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。

[单选题]A.24小时B.3天C.7天(正确答案)D.14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。

[单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。

[单选题]A.20(正确答案)B.25C.30D.509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。

[单选题]A.每月、2B.每月、1C.每周、2D.每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（）[单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）[单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。

[单选题]A.经治医师书写由患者签名B.医患沟通记录C.患者书写请假条交护士长、科主任批准(正确答案)13、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）[单选题]A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时(正确答案)14、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少一周（）次。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。