分化型甲状腺癌诊治规范

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。

本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。

甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。

然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。

本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。

通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。

本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。

二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。

体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。

实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。

影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。

对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。

甲状腺癌诊疗规范（2018年版）——诊断与外科治疗篇文章来源：国家卫健委发布相关肿瘤诊疗规范（2018 版）。

引言甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

上期我们推送了甲状腺癌诊疗规范的诊疗技术和应用部分，本期我们继续为大家带来甲状腺癌诊疗规范的诊断与外科治疗部分。

分化型甲状腺癌的131I 治疗1、DTC 术后死亡危险分层及复发危险分层2009 年ATA 指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA 指南》进行了更新。

该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I 治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3 层。

利用这一分层系统指导是否对DTC 患者进行131I 治疗。

低风险分层PTC：符合以下全部。

1.无远处转移。

2.所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。

3.肿瘤未侵犯周围组织。

4.肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。

5.若行131I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。

6.合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤ 5 枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤ 0.2 cm）。

7.甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（< 4 处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAF V600E突变阳性，都属于低风险分层。

中风险分层符合以下任1 项。

1.镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。

2.侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

3.伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。

4.若行131I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。

5.淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5 枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3 cm）。

高级别分化型甲状腺癌病理诊断标准
高级别分化型甲状腺癌的病理诊断标准主要包括以下几个方面，仅供参考：
1. 肿瘤细胞的形态特征：分化型甲状腺癌的肿瘤细胞形态通常与正常甲状腺细胞相似，包括乳头状、滤泡状或旋涡状排列。

同时，肿瘤细胞的大小和染色深浅也可能出现不同。

2. 肿瘤组织的结构特点：分化型甲状腺癌的肿瘤组织结构多样，包括实体片巢状、旋涡状排列，或形成梁状、乳头状、旋涡状排列。

此外，还可能存在毛玻璃样细胞核改变、核沟、核沟和核沟等特征。

3. 淋巴结转移和远处转移：分化型甲状腺癌可能通过淋巴道转移至淋巴结和远处器官，如肺、骨和肝等。

淋巴结转移时，可在颈部、上纵隔和气管旁等部位摸到肿大的淋巴结。

远处转移时，可能出现相应的症状和体征，如骨痛、呼吸困难等。

4. 免疫组化标记物表达：分化型甲状腺癌的肿瘤细胞通常表达甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺过氧化物酶（TPO）等与甲状腺相关的免疫组化标记物。

这些标记物的表达有助于病理诊断和鉴别诊断。

综合以上各方面特征，结合患者的临床表现和影像学检查结果，可以对分化型甲状腺癌进行准确的病理诊断。

131I治疗分化型甲状腺癌规范（讨论稿）中华医学会核医学分会131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年历史，在我国开展此项工作也已近50年。

目前在我国基本上各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作。

外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗分化型甲状腺癌的较理想方案。

131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。

清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。

在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或发现复发及转移病灶，应进行131I 转移病灶的治疗。

由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。

临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。

一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（残灶）1.清甲的理由：①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。

目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。

2.适应证①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。

②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。

④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。

⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。

T2 T3 T4a T4b TX NO N1a N1b NX MO M1 MX 肿瘤直径2cm 或更小；单个肿瘤直径>2,≤4cm；单个肿瘤直径>4cm且局限于甲状腺内，或最低限度的腺外浸润；任何大小的肿瘤越过甲状腺包膜侵及皮下软组织，喉部，气管，食道或喉返神经；肿瘤侵及椎前筋膜，颈动脉鞘或纵膈腔；原发肿瘤大小未知，但是没有腺外浸润；没有转移灶；转移灶到达Ⅵ级水平（气管前，气管旁，喉前/Deiph淋巴结）；转移灶到达单侧，双侧，对侧颈部或有上纵膈转移；有术中没有发现的节结；没有远处转移；有远处转移；有远处转移但未发现。

分化型甲状腺癌临床诊治原则刘宝林主任医师教授中国医科大学附属盛京医院外科鉴别甲状腺结节的良恶性是临床主要关注的问题有关结节的处置尚存在争议甲状腺癌常表现为于无意中发现的、无症状渐增大的结节。

对于甲状腺结节患者，医生应全面询问病史，着重询问与甲状腺癌密切相关的高危因素，如头颈部及全身受照射史、一级亲属的甲状腺癌家族史、幼年期在放射性核事故中的受照射史等。

对于年龄大于60岁或小于15岁的患者，结节的恶性风险明显增加。

体检中应全面检查甲状腺及周围颈部淋巴结情况，重点检查提示结节恶性的体征，如声带麻痹、同侧颈部淋巴结肿大、结节是否与周围组织粘连、生长迅速或入侵颈内器官引起症状等等。

一般认为，大于1 cm的结节具有临床意义及进一步评估的必要，但对于超声提示可疑恶性，如存在微钙化灶等或有颈部受照射史、甲状腺肿瘤家族史或颈部淋巴结肿大的患者，即使结节小于1 cm也应行临床评价。

应检测甲状腺激素及血清促甲状腺激素（TSH）水平。

欧洲建议对所有结节患者常规行降钙素的测定，但美国甲状腺学会（ATA）未将降钙素测定作为常规检查。

对于TSH减低者，ATA建议常规行甲状腺显像除外功能自主性毒性甲状腺腺瘤。

美国及英国指南均建议，对TSH正常或增高的患者行细针穿刺细胞学检查（FNA C）以确定结节及异常颈部淋巴结的良恶性（详见B3~4版超声部分）。

但最新的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出，在评估结节的性质时，难以采用FNAC作为FTC及Hürthle（嗜酸性）细胞癌的评价手段，建议由原来的FNAC直接过渡到手术切除。

[size=+0]甲状腺癌分期和预后评分方案常用的预后评估系统主要有MACIS及MSKCC评分法MACIS评分法（转移Metastases、年龄Age、切除完整性Completenessofresect ion、肿瘤侵犯Invasion、肿瘤大小Size，见表1）将DTC分为低危（小于6）、中危（6~6.9）、高危（>7）三组。

分化型甲状腺癌(乳头状和滤泡状)诊疗规范【诊断标准】1.甲状腺疾病史：地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节，成年男性甲状腺内的单发结节，多年存在的结节短期内迅速增大，儿童颈部放射治疗史。

2.甲状腺超声示低回声结节，边界欠清，回声不均匀，内部血流信号丰富，尤其是含有沙粒样钙化。

3.甲状腺细针穿刺细胞学或者超声引导下穿刺，病理是分化型甲状腺癌4．放射免疫法测定血清中甲状腺球蛋白（Tg）,其水平明显提高。

全甲状腺切除术后，Tg>10ug/L,高度怀疑癌的复发或者转移。

血清降钙素升高，可协助诊断髓样癌。

【鉴别诊断】1.亚急性甲状腺炎（De Quervain）2.慢性淋巴细胞系甲状腺炎（Hashimoto disease）3.甲状腺乳头状囊性腺瘤【病情评估】临床分期1期．任何TN,M0（44岁及以下） T1NOMO(45岁以上)II期．任何TN,M1（44岁及以下）T2-3NOMO(45岁以上) III期， T4NOMO，任何TN1M0(45岁以上) IV期任何TN,M, (45岁以上)结合甲状腺增强CT，纤维喉镜，酌情配合PET-CT，食管镜等检查以准确评估。

【治疗要点】手术是治疗分化型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素，甲状腺激素及外照射治疗。

1.手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫术低危组病人：腺叶加峡部切除高危组病人：患侧腺叶，对侧近全切除或者全切除2.颈淋巴结清扫：不主张做颈部淋巴结预防清扫淋巴结阴性，考虑至少行中央区淋巴清扫术（VI区）VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（II-IV区）II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经，颈内静脉和胸锁乳突肌，考虑保留颈部感觉神经）病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛，行传统颈淋巴结清扫术。

3.内分泌治疗甲状腺癌做次全或者全切除应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

低危患者TSH： 0,1-0,5mU/L,高危患者TSH：<0,1mU/L为宜。

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。

流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。

1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。

为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。

甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。

有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。

不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。

通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。

当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。

发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。

一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。

声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。

当甲状腺结节的直径>1 cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。

如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。

功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。

如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。

后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。

即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。