血液透析病历书写规范

血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是治疗终末期肾病的一种重要方法，对于病人的治疗和管理具有重要意义。

为了更好地记录和跟踪病人的病情、治疗方案及效果，制定一份合理的血液透析病人病历模板至关重要。

本文将介绍一份血液透析病人病历模板的组成部分，以及如何使用这份模板来提高病历管理的效率。

二、血液透析病人病历模板的组成部分1.基本信息包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。

2.病情描述详细描述病人的症状、体征、病程及病情演变等情况。

3.透析方案记录病人的透析方式、频率、时长、透析液配方等信息。

4.治疗进展与效果记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等，以及治疗过程中出现的并发症和处理措施。

5.注意事项针对病人的特殊情况，记录注意事项，以便医护人员在治疗过程中予以关注。

三、如何使用病历模板1.首先，根据病人的具体情况，填写基本信息部分。

2.接着，详细描述病情，包括病人就诊时的症状、体征以及病程中的演变情况。

3.填写透析方案，明确病人的透析方式、频率、时长等。

4.在治疗进展与效果部分，详细记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等。

5.最后，根据病人的特殊情况，记录注意事项。

四、病历模板的实用性与可读性1.实用性：病历模板涵盖了血液透析病人病情的各个方面，有利于医护人员全面了解病人的治疗状况，为临床决策提供有力支持。

2.可读性：病历模板采用清晰、简洁的格式设计，方便医护人员阅读和理解，降低信息传递误差的风险。

五、结论血液透析病人病历模板在临床应用中具有重要价值，不仅有利于病情的管理和跟踪，还能提高医护人员的工作效率。

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

血液净化中心病历书写规范与要求1、病历书写按《病历模板》格式填写,住院病历不能替代血液净化病历.血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容,突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。

2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。

“诊断"应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为:透析方式,时间间隔,抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。

3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。

临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录.4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析,透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。

5、充分性评估记录应专页记录,全面评估的内容包含:干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者,于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。

上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。

下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示;内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录,由护士填写。

应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次,有病情变化应增加记录次数;调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。

血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。

为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。

本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。

一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。

此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。

2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。

主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。

3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。

这些信息有助于医生全面了解患者的病情。

4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。

医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。

例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。

5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。

医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。

6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。

在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。

7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。

同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。

8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。

护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。

二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。

血透病历管理制度一、目的为了规范血液透析患者的病历记录和管理，提高透析治疗的质量和安全性，特制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于本医院的各透析中心的医疗人员，包括医生、护士和技师等。

三、管理要求1.病历的书写必须规范、清晰、准确，内容完整、记录齐全。

2.透析治疗的每一次记录必须填写日期、治疗次数、医生和护士签名，并保留至少5年。

3.病人的个人信息必须保密，不得向外界泄露。

4.病历记录应当符合医学名词规范，不得使用难以理解、含糊不清的词语。

5.医疗人员应当按照规定的标准格式填写病历，不得私自修改或涂改已有记录。

6.病历记录应当准确地反映每次透析治疗的情况，包括病人的基本情况、透析前后的体征和生理指标、药物使用情况等。

7.病例数据的收集和整理必须及时、准确，以备查阅和统计分析。

8.透析病历记录的纸质和电子版都应当保存完好，备有防火、防水、防盗设备，不得私自带离医院。

9.医疗人员必须认真学习病历管理知识，不断提高自身的专业能力和责任意识。

四、病历记录内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话等。

2.病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

3.主诉和现病史：主要描述患者的症状和体征，以及透析治疗前后的变化情况。

4.体格检查：主要包括血压、心率、呼吸频率、体重、体温等生理指标。

5.实验室检查：包括血常规、生化指标、透析前后的血浆尿素氮、肌酐等适当检查。

6.透析治疗方案：包括透析膜的选择、透析液的配置、透析器的消毒等详细说明。

7.透析治疗过程：包括透析治疗的时间、速度、剂量、透析效果等。

8.药物治疗：包括用药名称、用药剂量、用药途径等。

9.病程记录：包括透析治疗的长期观察和疗效评估。

10.医嘱和维护指导：包括透析治疗后的注意事项和康复建议。

五、病历管理流程1.病历记录应当由主治医师负责书写和审核，护士负责填写护理记录。

2.医疗人员应当在治疗结束后及时整理和归档透析病历记录，确保病历的完整性和时效性。

肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。

(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。

二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。

由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。

2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。

(1)治疗日期：填写治疗开始日期。

(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。

(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。

如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。

(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。

(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。

使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。

(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。

②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。

③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。

如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。

以上内容由医师填写完毕后签名。

(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。

血液净化中心病历书写制度1、凡在我院进行长期维持性血液透析的患者（诊断为慢性肾功能不全者，包括各科病房的住院、门诊和挂床的透析患者），均应书写《血液净化病历》，按格式在患者来本院第一次净化治疗后三日内完成，同时完成“全国血液净化病例信息登记”录入填报工作。

2、《血液净化病历》主要包括内容及排序依次为：血液净化治疗记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、血液净化病历、病程记录、透析充分性评估记录、检查检验报告粘贴单、各项知情同意书、卫生宣教及病情告知登记。

3、非长期（5次以内）血液净化病人，不写《血液净化病历》。

属各科病房住院的患者，须按《血液净化治疗病历记录》书写，并随患者送回病房归档于病房病历中；门诊患者须书写《门诊病历》和《门诊血液净化病历首页》，与《血液净化治疗记录单》一起，存放于血液净化中心病历中归档。

4、住院病人无论是长期或非长期透析，应填写《血液净化治疗病历记录单》送病房归档，下次治疗须随带《血液净化治疗病历记录单》到血液净化室；长期透析病人在住院期间，病房的重要检查结果应复印一份粘贴到《血液净化病历》的化验粘贴单上。

5、《病程记录》在有病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物调整或更改等，要随时记录。

临时性治疗和用药在《血液净化治疗记录单》上医嘱栏开出；上级医师查房如无重要提示或建议，可不记录。

6、病情平稳的患者每三个月进行一次充分性评估，有异常的情况（如贫血、血压高等）应每月进行评估一次，并做好透析充分性评估记录，病人拒绝定期检查，使充分性评估无法进行的，应让患者了解评估的意义，然后在“拒绝接受诊疗措施责任自负书”签署意见并签名；存于病历中。

7、根据净化治疗处方和透析充分性评估，开出或更改长期或临时医嘱（处方）。

属治疗方案或充分性评估的治疗应开出长期医嘱，其它临时性治疗和检查开临时医嘱。

8、每次治疗须写好《血液净化治疗记录单》，至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数，调整机面参数应做记录并说明理由，用药和输血前应记录一次。