高血压脑出血病历

入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。

患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。

否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。

各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。

出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。

无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。

饮白酒50年，约200g/日。

月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。

已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。

全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。

表浅淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。

双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。

鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。

口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。

入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。

现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。

既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。

否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。

个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。

无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。

家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。

脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
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高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系地址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“脑袋出血后，半边身子就不太听使唤了，说话也不利索，这日子过得真闹心。

”（患者原话，大致表述患病后的主要困扰）三、现病史。

患者[具体时间]前，突然感到头部剧痛，像被锤子狠狠砸了一下似的，紧接着就意识不清了。

家人发现后，紧急送往[医院名称]。

当时查头颅CT提示脑出血，出血量大约[X]ml，位置在[具体脑部出血位置，如基底节区等]。

经过一番抢救，命算是保住了，可留下了一堆麻烦事儿。

从那以后，患者右侧肢体就像被施了魔法一样，软绵绵的，力气小得可怜，连拿个筷子都费劲。

走路呢，也是一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然保准摔个跟头。

说话也变得含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，别人听半天也搞不明白他到底想说啥。

这期间，在医院做了不少康复治疗，可效果就像蜗牛爬一样，进展缓慢。

患者的精神状态也受到了很大影响，以前开朗乐观的一个人，现在变得很消沉，老是唉声叹气的，觉得自己成了家里的累赘。

食欲也不太好，每顿饭就吃那么一点点，像个小鸟似的，家里人看着都着急。

睡眠质量也差，晚上翻来覆去的，不是这儿疼就是那儿不舒服，好不容易睡着了，稍微有点动静就又醒了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过有点高血压，就像身体里藏了个小炸弹似的，平时也没好好控制，药是想起来就吃，想不起来就不吃。

偶尔还会偷偷抽个烟，一天能抽个[X]根，家里人劝也不听。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

五、家族史。

家里人身体还算健康，没有什么遗传性疾病。

不过他老爸以前也有高血压，看来这高血压还有点家族遗传的意思呢。

六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，正常得很，就像平静的湖水。

脉搏：[X]次/分，跳得有点弱，感觉像没吃饱饭的士兵在行军。

呼吸：[X]次/分，呼吸还算平稳，像微风轻轻吹过。

难以区分出血起始部位，称为基底节区出血
小脑型
桥脑型
丘脑岀血(囊内岀血)
疾病知识
壳核、基底节区出血是最常见的出血部位，多损及 内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病 灶状和“三偏症状”。出血对侧肢体出现瘫痪，上 肢呈屈曲内收，下肢伸直强直，腱反射亢进。若血 肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸 型，其预后不良。
病例介绍 —阳性体征及异常化验
CT：右侧丘脑出血破入脑室系统，环池积血，脑积水
项目
日期
WBC(*109/ 中性百分比 K+(mmol/l) TP(g/l)
L)
ALB(g/l)
7.15 7.17
9.8 12.8
67.1% 92.6%
3.65
61.0
7.19K+4.05
3.17
48.0
39.9 28.4
这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。
疾病知识
高血压脑出血临床表现及特点
临床特点：突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏 迷，血肿对侧出现偏瘫，瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小。 血肿增大、脑水肿加重，引起颅内压增高，患侧瞳孔散大、 呼吸衰竭、脉搏减慢、血压升高，进而转为中枢性衰竭。 出血量较少时，可自行吸收。
护理
P2:清理呼吸道无效：与意识昏迷，无法自主 咳嗽排痰有关
目标：患者呼吸道通畅
I:1.取头高脚低位，密切观察患者的呼吸和SPO2的变化 2.氧气2-3l/min吸入 3.按需吸痰，及时清除口鼻腔内的分泌物，保持呼吸道通畅
45..加遵强医翻嘱O2身使：、用7拍化.2背痰2， 药患促 物者进 ，气痰 雾道液 化的 吸通松 入畅动Q，8，H未利出于吸现出痰堵现象

中医脑出血康复病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：58岁职业：退休主诉：患者李某于2021年1月15日因突发剧烈头痛、恶心呕吐被家人紧急送往我院急诊科就诊。

患者自述头痛伴有失眠、食欲不振，且伴有四肢无力、反应迟钝等症状。

现病史：患者突发头痛、恶心呕吐伴有四肢无力、反应迟钝等症状。

家人立即将其送至我院急诊科就诊。

经过详细询问病史，患者平时体质较弱，多年来有高血压病史，长期未进行规范治疗。

在入院前一周，患者有头晕、乏力等不适症状，并出现了数次晕厥。

患者家属对其病情非常担忧，因此迅速将其送往我院就诊。

既往史：患者患有高血压病史，未定期进行规范治疗。

无其他明显疾病史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

长期从事家务劳动，体力适中。

体格检查：患者入院时神志不清，四肢无力，语言含糊，颅内压增高征象阳性。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。

辅助检查：1. 头颅MRI：显示左侧脑出血，呈高信号，脑室受压。

2. 颅内压监测：显示颅内压升高，需立即减压治疗。

诊断：1. 脑出血：左侧脑出血，颅内压升高。

2. 高血压病：长期未进行规范治疗，导致脑出血。

治疗过程：1. 神经外科会诊：患者被神经外科会诊后，决定立即进行紧急手术减压治疗。

手术过程顺利，患者成功减压，脑出血得到控制。

2. 中医药康复治疗：术后患者转入中医康复科进行中医药康复治疗。

治疗方案包括中药内服和中医针灸疗法。

中药方由中医师根据患者体质和病情特点调配，以活血化瘀、祛湿化痰为主，辅以清热解毒，调整气血平衡。

针灸疗法主要针对患者的症状进行治疗，如头痛、失眠等，通过针刺相应的穴位，调节气血流通，促进康复。

3. 康复训练：患者在康复科进行康复训练，包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等。

物理治疗主要通过肌肉力量训练、平衡训练等恢复患者四肢功能；言语治疗通过语言训练、吞咽训练等恢复患者言语能力；职业治疗通过日常生活技能训练，帮助患者尽快独立完成日常生活活动。

原发性高血压脑出血--病例分析
病例摘要：
患者，男，45岁，干部。

2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

分析题：
1、做出病理诊断及根据？
2、分析各种病变的关系？
3、试解释临床主要症状和体征？
参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。

依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。

3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双
下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。

脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。

“医生啊，我之前脑出血过，现在这后遗症可把我整惨咯。

”患者脑袋不太灵光地嘟囔着，右侧肢体不利索，走路就像个刚学步的小娃娃，歪歪扭扭的，说话也不利索，舌头像打了结似的，含糊不清，还老是头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花。

三、现病史。

患者在[发病日期]的时候，突然就觉得脑袋“轰”的一下，就像被炸弹炸了似的，紧接着就昏迷不醒了。

家人当时都吓坏了，赶紧把他送到了咱们医院。

经过一系列检查，诊断为脑出血，然后就进行了紧急的治疗。

经过一段时间的抢救和住院治疗呢，命算是保住了，但是却留下了这一堆后遗症。

从那之后啊，这右侧肢体就不听使唤了。

右手连个筷子都拿不稳，每次吃饭就像在跟筷子打架，饭菜掉得满桌子都是。

右腿也软绵绵的，走路的时候得拖着走，感觉就像右腿不是自己的似的。

说话也是个大问题，本来是个能说会道的人，现在说个话得费好大的劲儿，简单的一句话得琢磨半天才能说出来，而且别人还得竖着耳朵仔细听才能听明白。

这头晕也是时不时就来捣乱，有时候正坐着呢，突然就感觉天旋地转的，像坐在船上在大风浪里晃悠一样。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是血压有点高，像个调皮的小怪兽，时不时就升高一下。

但他也没太当回事儿，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。

平时偶尔还会喝点小酒，用他自己的话说就是“小酒一喝，快乐似神仙”，烟也抽得不少，一天能抽半包呢。

没有什么糖尿病之类的其他大病，也没有做过什么大手术。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，还算正常，像个乖宝宝一样。

脉搏：[具体数值]次/分，稍微有点快，可能是身体还在努力适应这后遗症的状态呢。

呼吸：[具体数值]次/分，比较平稳，就像微风轻轻吹过。

血压：[具体数值]mmHg，还是有点高，这血压得好好控制控制了，不能再让它这么任性了。

脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。

性别，男。

年龄，56岁。

职业，退休工人。

入院时间，2021年6月15日。

主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。

现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。

入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。

体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。

辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。

2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。

3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。

诊断：1. 脑出血。

2. 高血压病。

治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。

2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。

病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。

出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。

2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。

3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。

备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。

江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

脑出血护理病历模版
XX医院
病历编号：________
姓名：________ 性别：______ 年龄：______岁
住院号：________ 床号：________
主诉：______天前突发意识丧失，伴有偏瘫______天。
现病史：患者因______天前出现______症状，于______医院就诊，查体发现______，行______治疗后症状好转，后来突发意识丧失______分钟后恢复，伴有偏瘫______天，遂转入我院。
既往史：高血压病史______年，______月前确诊糖尿病，否认手术，外伤，输血史。
个人史：饮食、睡眠、大小便正常，否认吸烟、饮酒和药物过敏史。
家族史：父亲高血压病史，否认遗传性疾病。
查体：T______℃ P______次/分 R______次/分 BP______/______mmHg
神志：昏睡，GCS评分______分
2. 神经内科护理
3. 控制血压、血糖
4. 营养支持
5. 密切观察病情变化
今后治疗计划：1. 继续对症治疗
2. 康复训练
3. 定期复查头颅CT、MRI
4. 随访门诊出院后1周、1个月
签名：________ 责任医生：________ 讲解人：________
日期：______年______月______日
9.糖化血红蛋白：______%
10.颅内压监测：______mmHg
11.血气分析示：pH______，PaCO2______mmHg，PaO2______mmHg，BE______mmol/L
诊断：1. 蛛网膜下腔出血
2. 右侧基底节区脑梗塞
3. 高血压病
4. 2型糖尿病

脑出血病历书写模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。

5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。

7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。

患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。

三、现病史。

患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。

那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。

当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。

家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。

从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。

家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。

平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。

2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。

患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。

3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。

4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。

五、个人史。

1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。

2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。

治疗过程
初诊时医生开具降压药物，建议患者 规律服药并监测血压。但患者未遵医 嘱，血压控制不稳定。
脑出血诱因及危险因素分析
脑出血诱因
患者发病前情绪激动，与人争吵后突发头痛、呕吐。
危险因素分析
长期高血压未得到有效控制，血管壁受损；情绪激动导致血压急剧升高，诱发 脑出血。其他危险因素包括吸烟、饮酒等不良生活习惯。
关键步骤提示
手术过程中应保持无菌操作，避免损伤周围脑组织。吸除血肿时应控制吸引器压力，避免造成新的出 血。止血要彻底可靠，防止术后再出血。放置引流管时应确保引流管通畅并固定牢固。
04 术后并发症预防与处理策 略
常见并发症类型及危险因素分析
颅内感染
由于手术或术后护理不当 ，可能导致颅内感染，增
加患者死亡风险。
加强多学科协作，优化诊疗流程
1 2 3
建立多学科协作团队
组建包括神经外科、神经内科、影像科、麻醉科 等在内的多学科协作团队，共同参与高血压脑出 血的诊疗工作。
优化诊疗流程
制定标准化的诊疗流程，明确各部门的职责和协 作方式，确保患者能够在最短时间内得到最有效 的救治。
加强信息化建设
利用信息技术手段，建立高血压脑出血患者的电 子病历和数据库，方便医生随时查阅和总结经验 教训。
麻醉方法选择及注意事项
麻醉方法
根据患者病情及手术方式选择合适的 麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉加 镇静剂。
注意事项
麻醉过程中应密切监测患者生命体征， 保持呼吸道通畅，维持循环稳定。对于 老年患者或伴有心肺功能不全的患者， 应特别注意麻醉药物的用量和速度。
操作过程描述和关键步骤提示
操作过程
患者取合适体位，消毒铺巾后切开皮肤及皮下组织，打开颅骨并剪开硬脑膜。在显微镜或内镜下找到 血肿并小心吸除，同时电凝止血。清除血肿后检查无活动性出血，放置引流管并逐层关闭切口。

脑出血后遗症病历模板范文# 脑出血后遗症病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我之前脑出血了，现在这左边身子就不太听使唤，走路歪歪斜斜的，手也没什么劲儿，还麻得很呢。

”三、现病史。

患者于[发病日期]无明显诱因突发头痛，那疼得啊，就像脑袋要炸开似的，接着就开始恶心、呕吐。

家人一看这情况可吓坏了，赶紧送到咱们医院。

当时做了CT检查，发现是脑出血，出血量大概有[X]毫升呢。

然后就住院进行了紧急治疗，具体就是保守治疗，在医院里躺了好一阵子。

经过治疗后，命算是保住了，可这身体啊，就落下了毛病。

现在呢，患者左边肢体活动不利索。

走路的时候，就像个刚学步的小娃娃，摇摇晃晃的，得有人在旁边扶着点，不然保不准就摔倒了。

这左手啊，拿个轻东西都费劲，想攥紧拳头都不容易，而且老是感觉麻酥酥的，就像有好多小蚂蚁在手上爬来爬去似的。

说话也不利索，有时候想表达个事儿，得费好大劲儿才能说清楚，急得患者直冒汗。

记忆力也大不如前了，刚说过的事儿，转头就忘，患者自己都觉得这脑子像是被浆糊给糊住了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没什么大病。

就是血压有点高，平时也不太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。

也没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的病。

年轻的时候抽过烟，不过后来戒了，偶尔会喝点小酒。

五、个人史。

患者出生并成长在本地，没去过什么特别的地方。

饮食上啊，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像什么红烧肉啊，咸鱼啊，那都是患者的最爱。

平时运动也不多，没事就喜欢在家里看看电视、打个盹儿。

六、家族史。

家里人身体都还不错，没听说有什么遗传病。

父母都是正常去世的，也不是因为什么大病。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，正常得很。

脉搏：[X]次/分，也比较平稳。

呼吸：[X]次/分，呼吸还挺顺畅的。

血压：[X]mmHg，还是有点高呢，这可得注意了。

手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
患者李某，男性，68岁，原因：高血压脑出血。

入院时神志不清，生命体征不稳定。

经CT头颅扫描，发现左侧基底节区脑出血。

患者经过药物治疗后，出现了意识水平的改善。

但是，第7天患者出现了明显的意识状态下降和右侧肢体活动功能障碍。

再次行CT头颅扫描发现，左侧基底节区已经再次出血。

为保护患者的生命安全，医生们决定采用手术治疗。

手术时，取下颅骨板，利用高速电钻切除部分颅骨，暴露出出血部位。

经过多次尝试，成功控制出血。

手术后，患者情况逐渐好转，经过康复治疗，步态和语言功能均有显著改善。

本例患者再次出血的原因可能与既往治疗不当有关，同时也可能是因为出血部位过于深入，手术治疗的效果较一般脑出血患者并不明显。

对于这类患者，我们需要高度重视手术治疗的重要性，避免再次出现患者突然意识下降或其他症状，从而达到预防和治疗的目的。

总之，手术治疗高血压脑出血患者再次出血是一种有效的治疗手段。

针对每个患者的情况，医生需要制定个性化的手术方案，合理应用手术技术，以确保手术治疗的有效性和安全性。

同时，在手术后对患者进行全面的护理和康复治疗，避免术后并发症的发生并促进患者的康复。

5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力， 记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双 侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射 迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍 垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反 射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。
病程记录 2015-02-21 15:36
现患者入院第6天，病情同前。查体：血压134/100mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.42， Pco2 46mmHg， pO2 126mmHg，Na+ 132mmol/L, K+ 3.4mmol/L， Ca2+ 1.11mmol/L, Glu 7.4mmol/L， Lac 0.5mmol/L, Hct 35%， HCO3- 29.8mmol/L。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
2.保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复 的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态 ，手握一布卷或圆形物。

2012-09-23 14:45首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。

今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。

5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。

在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU 进行相关治疗。

入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。

初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。

氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。

颈软无抵抗，四肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出。

③头颅 CT:右侧颞叶脑出血。

鉴别诊断 :1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT 显示低密度病灶。

2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。

CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。

3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅 CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。

4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。