青春健康调查问卷-中国计划生育协会

中国青少年健康相关行为调查问卷（高中和大学）同学们，你们好！你们正处于生理、心理迅速发育的时期，也是一些行为习惯形成的关键阶段。

其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育，并对你们现在和将来的健康产生一定影响。

而保护你们的健康是我们的责任，我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况，以便于制订保护你们健康的政策和措施，帮助你们充分享受美好的青春时光。

让我们携起手来，为了你和同龄人现在和将来的健康，共同做好这一项调查。

衷心感你们的合作！填写说明：1．不必在问卷上写自己的名字。

2．答案与成绩无关，同学间不必商量。

3．不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。

4．请根据自己的真实体验放心解答。

5．你的回答是的，老师和家长不会知道你的答案。

6．如无说明“可多选”，答案只有一个。

7．对于填空题，请在“”线上写出相关信息8．对于选择题，请在你选定的答案前画“○”。

如：问题为“我是一名中学生”，a 是 b不是如答案选“a”，请在a上画“○”全国青少年健康相关行为监测组一．基本情况1．□性别 a 男 b 女2．□□周岁年龄岁3．□年级a高一 b 高二 c 高三 d 大一 e 大二 f 大三 g 大四4．□□民族5．□你父亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上6．□你母亲的最高学历？a文盲 b 小学 c 初中 d 高中（或中专） e 大专 f 大学及以上7.如果你在家时，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人(可多选)？a祖父母（或外祖父母）□ b 父亲□ c 母亲□d 继父□e 继母□ f兄弟姐妹□ e 其他□8．本学期，你是否为住宿生？□a是 b 否9．与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？□a差 b 中等偏下 c 中等 d 中等偏上 e 好 f 说不好10．身高□ a ___ ____ __厘米， b 说不好11．体重□ a ___ ____公斤， b 说不好二．健康相关行为12. 在过去的30天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧？□a. 在过去的30天里，我没有喝过汽水饮料b. 少于每天1次；c. 每天1次；d. 每天2次e. 每天3次；f. 每天4次；g. 每天5次或更多13. 在过去的7天里，你吃过几次甜点（包括糖果、巧克力、糕点等）？□a 0 次b 1次c 2～ 6次d 每天1次e 每天2次及以上14. 在过去7天里，有几天你在西式快餐店吃饭，如在麦当劳、肯德基、比萨店？□a. 0天b. 1天c. 2天d. 3天e. 4天f. 5天g. 6天h. 7天15. 在过去的7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆)? □a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天16．在过去7天里，有几天你吃了早餐? □a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天17．你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、肉类、水果等)？□a不是 b 是18．你怎样描述自己的体重？□A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重19．在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而锻炼？□a是 b 否20. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量？□a是 b 否21. 在过去30天里，你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来？□a是 b 否22. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重而接连24小时或更长时间不吃东西？□a是 b 否23. 在过去30天里，你是否为减肥或控制体重，未在医生指导下，擅自吃减肥药？□a是 b 否24. 在过去7天里，有几天你每天至少运动了60分钟（如步行、跑步，打篮球、游泳、上下学骑车、拖地等任何活动）？□a 0天b 1天c 2天d 3天e 4天f 5天g 6天h 7天25．在过去30天里，你骑自行车时，是否经常或总是有下列行为a 我没有骑过自行车□①是②否b双手离把□①是②否c攀扶其它车辆□①是②否d 互相追逐、打闹□①是②否e 骑车逆行□①是②否f 骑车带人□①是②否g 闯红灯、乱穿马路□①是②否26．在过去30天里，步行过马路时，你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是27．在过去12个月里，你去过几次没有安全措施的地方游泳？□a 从没有游过泳b 从未到没有安全防措施的地方游过泳c 1次d 2-3次e 4-5次f 6次及以上28. 在过去30天里，你受到过以下何种形式的欺侮？a 被恶意取笑□①从未②偶尔③经常b 被索要财物□①从未②偶尔③经常c 被有意的排斥在集体活动之外或被孤立□①从未②偶尔③经常d 被威胁、恐吓□①从未②偶尔③经常e 被打、踢、推、挤或关在屋里□①从未②偶尔③经常f 有人对我开玩笑或做动作□①从未②偶尔③经常g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑□①从未②偶尔③经常29. 在过去12个月里，你上下学时感到安全没有保障吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是30．在过去的12个月里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？□a 0 次b 1 次c 2 ～ 3次d 4 ～ 5次e 6 ～7 次f 8 ～ 9 次g 10 ～ 11次h 12次或更多31. 在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是32．在过去的12个月里，你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是33. 在过去12个月里，你是否曾因为担心某事而失眠吗？□a从不 b 很少 c 有时 d 经常 e 总是34. 在过去12个月里，你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗？□a 是b 否35. 在过去的12个月里，你考虑过自杀吗？a 想过□①是②否b 想过，并做过如何自杀的计划□①是②否c 曾采取措施试图自杀□①是②否36．在过去12个月里，你是否想到离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？a.曾经想过□①是②否b.尝试过离家出走□①是②否37. 在过去的12个月里，你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤，而需要得到医生或护士的治疗，或者至少一天不能上学或参加运动）？a 我没有严重受伤□①是②否b 机动车交通事故□①是②否c 跌倒□①是②否d 物体砸伤或碰伤□①是②否e火灾、烧伤或烫伤□①是②否f 和别人打架□①是②否g受到他人的攻击、虐待□①是②否h溺水□①是②否i 有意识的自我伤害□①是②否38．在过去的12个月里，你严重受伤的结果是什么？a.在过去的12个月中，我没有严重受伤□①是②否b.骨折或关节脱臼□①是②否c.割伤、刺伤或捅伤□①是②否d.脑震荡或其他脑部或颈部损伤，昏倒或不能呼吸□①是②否e.枪伤□①是②否f.严重烧伤□①是②否g.失去脚、腿、手或胳臂的全部或一部分□①是②否39．到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口? □a是 b 否40．你第一次抽完一支烟时是多大年龄？□a从未吸过一支烟 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上41．在过去的30天里，有多少天你吸过烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 1 ～ 2 天 c 3 ～ 5天 d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天42．在过去的30天，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？□a在过去30天，我没有吸烟 b 不足1支 c 每天1支 d 每天2-5支e 每天6-10支f 每天11-20支g 每天超过20支43. 你是否喝过一杯酒（一杯酒，指半瓶/一听啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）？□a是 b 否44．你第一次喝酒时(不包括尝过几口)，多大年龄？□A除了尝过几口外，我没有真正喝过酒 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上45. 在过去的30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天46．在过去的30天里，有多少天你在一、两个小时至少喝过5杯酒？□a 0 天b 1 ～ 2 天c 3 ～ 5 天d 6 ～ 9 天e 10 ～ 19 天f 20 ～ 29 天g 30天47.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？a 0 次b 1 ～ 2 次c 3 ～ 9 次d 10 次或更多48．到目前为止，你曾使用过多少次毒品，如冰毒、摇头丸、大麻、可卡因、海洛因或鸦片等？□A 0次 b 1～2次 c 3 ～ 9 次 d 10 次或更49．你首次使用毒品时的年龄？□a我从未使用过 b 7 岁或小于7岁 c 8～9岁d 10～11岁e 12～13岁f 14～15岁g 16岁及以上50．你是否没有医生指导下，使用过安定等镇静催眠类药物？□a是 b 否51. 在过去7天里，通常你每天看多长时间电视和/或录像？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上52. 在过去7天里，你平均每天花多长时间在课外做功课？□a从不或极少 b 不到1小时 c 每天1小时 d 每天2小时e 每天3 小时f 每天4小时g 5小时及以上53. 在过去7天里，你参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？□a从不或极少 b 1～2小时 c 3～4小时 d 5～6小时e 7～8 小时f 8小时以上（不含8小时）54. 在过去7天里，通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机、掌上游戏机、手机、电脑等）？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时e 3 小时f 4小时及以上55. 在过去7天里，通常你每天在网络上呆多长时间？□a从不 b 不到1小时 c 1小时 d 2小时 e 3 小时 f 4小时及以上56．你上网主要目的是（可多选）?a我从没有上过网□ b 收发电子□ c 玩游戏□d 聊天（聊天室、QQ、ICQ）□e 参加BBS论坛、社区、讨论组□f 查阅学习资料□g 浏览新闻或其他一些信息□h 下载软件□i多媒体娱乐（歌曲、VCD、flash等）□ j 其它（详细说明）□57．你是否有下列情形（可多选）?a. 我从来没有上过网□①是②否b. 即使不在网上，你脑中一直浮现与网络有关的事情□①是②否c. 一旦不能上网，你是否感到不舒服、无所事事或不能静下心来干别的□①是②否d. 你是否希望增加上网时间，以便满足自己的愿望□①是②e. 你上网的时间超过自己预想的时间□①是②否f. 你多次想停止上网，但总也不能控制自己□①是②否g. 因为上网而不能完成作业或逃学□①是②否h. 你向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实□①是②否i. 因为上网与家长发生冲突□①是②否j. 你为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑的情绪才上网□①是②否58．你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其它物品作为赌注）？□ a是 b 否59．在过去的12个月里，你是否看过书籍、音像制品（电影、录像、VCD、图片等）？□a是 b 否60．你是否有过性行为？□a 是b 否61．第一次发生性行为时，你多大年龄？□a从没有过性行为 b 12岁以前（包括12岁） c 13～14岁d 15～16岁e 17～18岁f 19岁及以上62．你曾经与几个人发生过性行为？□a从没有过性行为 b 1人 c 2人及以上63．最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套? □a从没有过性行为 b 是 c 否64．你是否被迫（非自愿情况下）与他人发生过性行为？□a是 b 否65．你是否曾经怀孕或者使他人怀孕？□a是 b 否填写日期年月日再次感你的合作！。

青春期性与健康教育调查问卷同学们，青春期是每个人从童年到成年的过渡时期，在此期间，你们的生理和心理都将发生急剧的变化，也许还会遇到许多的困惑……为了以后给同学们提供更多更好的帮助，我们制定了调查问卷。

此问卷采取不记名方式，请放心回答！谢谢！1.您了解关于“避孕药、避孕套”的相关知识和使用方法吗？A.不了解B.只知道它能避孕C.只知道能避孕，还有副作用2.您主要通过什么了解关于性与健康方面的知识的？A.媒体、广播、网络、书和杂志B.父母长辈传授C.老师讲解D.通过同学、朋友探讨E.社会开展讲座、科普教育宣传3.您的家长有主动和你讨论青春期、爱情等涉及“性”的话题吗？A.有B.没有4.如果您喜欢的异性朋友向你提出亲热要求，你会接受吗？A.会B.不会5.您认为您已经做好心理和生理准备迎接真爱的到来了吗？A.准备好了B.还没有6.您认为有必要对青春期男孩女孩进行更为具体深入的性与健康教育吗？A.有B.没有7.假如您是家长，您的孩子出现早恋你会怎样？A.坚决反对B.了解孩子交往的对象，进行正确的引导C.不支持也不反对，顺其自然D.赞成8.您知道政府人口部门的“计划生育服务机构”的服务职能和性质吗？A.知道B.知道一点C.不知道9.如果人口计生部门为您所在的学校提供免费避孕药具服务，您怎么看？A.感到新奇，能持续多久呢B.无所谓C.很好，很有必要，是尊重大学生婚育观的体现10.假如学校将开展青春期性与生殖健康知识讲座，您想通过讲座了解哪些方面内容？(可多选)A.B.C.D.E.。

关于中国计划生育政策调整与完善的调查问卷您好！我是来自xx大学的学生。

在十八届三中全会上，中央调整完善了生育政策，单独夫妇可生育二胎，即一方独生子女夫妇可以生育两个孩子。

为了了解大众对计生政策调整及完善的看法，设置了如下调查问卷。

对于本问卷涉及个人家庭的有关信息，会为您保密，调查原始资料不会向任何单位和个人提供。

因此，您可按照题目的要求如实作答。

对于您的配合，我表示真诚的感谢！1、请问您的性别是○男○女2、您的学历○专科以下○专科○本科○研究生及以上3、您的年龄○20-30 ○30-40 ○40以上4、您的职业是5、个人月收入○2000以下○2000-5000 ○5000-8000 ○8000以上6、您的户口类型○农业户口○非农户口7、您是否为独生子女○是○否8、您已有几个孩子○0个○1个○2个○3个及以上9、您知道我国目前的生育政策是○单独二孩政策○双独二孩政策○不清楚10、如果生育政策放开，您愿意生几个孩子○ 0个○1个○2个○3个及以上11、目前生育政策产生的社会问题，您认为最主要的是什么○劳动力短缺○人口老龄化○男女比例失调○人口素质降低○其他12、对于目前的生育政策，您认为○坚持一孩政策○调整到目前的单独二孩政策○取消生育政策限制，全面放开二孩政策13、对于放开二孩地区顺序○坚持现有政策，均不放开二孩○放开二孩政策，城市先于农村○放开二孩政策，农村先于城市○农村与城市一起放开二孩政策14、您认为应该放开二孩政策，最主要的三点理由是○应尊重妇女生育的权利○放开二孩可以解决独生子女成长过程中的一些问题○人口数量有无形的手在控制，不需要政策加以限制○放开二孩可为国家提供更多的劳动力和国防力○放开二孩可解决老龄化，性别比例失调等问题○人口增加可以提高竞争力，刺激经济发展○现在妇女生育意愿较低，即使没有政策约束，人口也不会激增○坚持现有政策，均不开放二孩15、您觉得放开二孩政策的时间是○立即放开二孩政策○选择时机放开二孩政策○不放开二孩政策16、您认为放开二孩政策最主要可以带来哪三点好处？○有利于保持合理的劳动力规模○延缓人口老龄化速度○提升家庭抵御风险的能力，增强家庭养老功能○缓解男女比例不平衡○相对独生子女，更有利于子女身心健康发展○放开二孩政策没有好处17、您觉得我国的生育政策在哪个方面最应该调整？○独生子女家庭奖励方面○允许生二胎限制条件方面○超生的罚款方面18、您认为，当前计划生育政策（单独二孩）调整会带来哪些消极影响？（可三选）○生育政策完善和调整的直接后果是引起生育水平的变动，即导致出生人口的增加○夫妻生育子女数量的变化会对现有各类家庭规模、家庭关系、家庭代际结构、家庭生命周期以及家庭生活方式、家庭养老保障方面影响和冲击等○青年夫妇再次生育会影响其职业发展，尤其对青年女性的生命历程和职业生涯发展具有新的挑战等○会带来的现有托儿机构、幼儿园甚至婴幼儿用品、中小学数量和规模需求的扩大、上大学难、新的就业难等难题○会带来现有的医疗机构的数量和规模以及质量需求的扩大，造成医疗资源短缺等问题○没有影响19、您觉得今后我国的计划生育政策调整应该最主要倾向于那些方面？（可三选）○适时放开二胎，严禁多胎○鼓励高学历的人多生子女○生二个孩子的家庭少交税○女性享受带薪哺育孩子的假期○提高人口素质○全面扭转计生工作方式○其他十分感谢您的参与。

关于青少年身体健康问题的问卷调查性别: 男女年龄:1.你晚上的作息时间一般在:A.9:00-10:00B.10:00-11:00C.11:00-12:00D.12:00以后2.你每天吃早餐吗？A.是B.不是C.偶尔不吃D.经常不吃3. 你有没有吸烟、喝酒的习惯？A.有B.没有4.你经常熬夜、通宵吗？A.经常B.偶尔5.你锻炼身体的周期(不包括体育课)：A.每天B. 经常C.偶尔D.从不6.在过去的一年里生病的次数：A.0B.1C.至少3次D.3次以上7. 你是否有过一下的病症：（可多选）（根据有过的病症经历，回答小题）A.龋齿 1）你睡前有刷牙习惯吗?a.每天b.经常c.偶尔2）你喜欢甜食吗?a.很喜欢b.一般c.不喜欢B.病毒性肝炎 1）你得的是那种肝炎？a.甲b.乙c.丙d.丁e.戊2）你是如何得病的？a.遗传b.亲密朋友处传染c.输血感染d.不知道3）你是否注射过预防疫苗？a.是b.否c.不知道4）你知道传播途径吗？a.知道b.模棱两可c.完全没有概念5）你知道要如何在肝炎期间的保健方法吗？a.很明白b.模棱两可c.不知道6）你有定期检查来确定是否有再次复发吗？a.定期b.不定期c.从好了就没有查过C.近视 1）你天天看电视、电脑的时间：a.1-2小时b.2-4小时c.4-6小时d.超过6小时2）你在近视后如何保护眼睛？a.眼保健操b.多睡眠c.避免用眼疲劳d.使用眼药水D.脊柱弯曲异常 1)你平时会长时间坐在电脑前面吗？a.每天b.经常c.偶尔2）你了解这个病症产生的原因吗？a.知道b.不清楚c.完全没有概念3)你知道如何治疗吗？a.知道b.不清楚c.完全没有概念E.中耳炎 1）你注意清洁耳道吗？a.每天b.1周一次c.1个月一次d.几个月一次e.从不2）你如何清洁？a.自己用挖耳器b.自己用棉花签c.他人用挖耳器d.他人用棉花签F.胃病 1）你按时吃三餐吗？a.每天b.经常c.偶尔2）你会因为生活压力大而感到没有胃口吗？a.每天b.经常c.偶尔3）你有因为肥胖而节食不吃吗？a.每天b.经常c.偶尔d.从不G.骨折、脱臼 1）你注意运动安全吗？a.注意b.不太注意c.完全不注意2）你是易骨折、脱臼体质吗？a.是b.不是c.不知道3）你注意骨折、脱臼的后期保养吗？a.会注意，在医生说完全好后仍会小心注意b.不太注意，在伤还没有完全好时就进行小幅度不适当运动c.不注意，带伤继续运动H.腰肌劳损、腰间椎盘突出 1）你在做用腰类运动前会先做准备活动来保护腰吗？a.每次都会b.经常c.偶尔d.从不2）你知道如何预防再次发病吗？a.知道b.不清楚c.完全没有概念I.内分泌失调 1)你感觉压力很大吗？a.是的b.偶尔c.从不2）你如何发现自己有这个病状？a.身体不适自己b.发胖后别人提出c.定期体检d.脸上有痘痘 3）你有在调理直至内分泌正常吗？a.一直都有b.偶儿想到就调理下c.不调理9.你在自己不适时会及时就医吗？A.会B.不会C.先吃点药在看恢复情况来定是否就医10.生病时，你对对症的药物有一定的概念吗？A.医生开什么吃什么B.家长给什么吃什么C.自己知道应该吃什么药D.随便找个药吃吃11.你有定期做出了学校体检外更加详细的体检来关注自身的吗？A.定期B.不定期C.从不12.你了解自己的身体健康状况吗？A.了解B.半知半解C.不了解12.你有经常关注养生类的杂志或是网络资源来实现身体健康吗？A.每天B.经常C.偶尔D.从不。

关于青少年健康发展的调查问卷亲爱的同学：您好！我们正在进行一项关于青少年健康发展的问卷调查，为此需要您回答一些问题，请根据实际情况选择回答。

本次问卷调查为不记名，调查结果仅供研究分析之用，请不要有任何顾虑，如实填写您的答案！谢谢您的配合！一、你的年龄（）二、你的性别（）三、你如今的家庭核心成员结构是（）A爸爸、妈妈、自己 B.爸爸、自己 C.妈妈、自己四、你认为家中最关心你的人是（）A.爸爸B.妈妈C.爷爷奶奶D.没有五、你觉得现阶段压力大吗？（）A.有一点点压力B.压力很大C. 压力比较大D.没有压力六、你认为压力来自哪里？（）A.家庭B.学习C.情感D.社会E.其他七、你通常有什么方式化解压力？（）A.疯狂体育运动B.嚎啕大哭C.专注另一件事D.狂吃狂喝借酒消愁八、当你受到委屈时，最常向（）诉说。

A.爸爸B.妈妈C.爷爷奶奶D.朋友九、你和同学在一起时会产生孤独感吗？（）A.从不B.偶尔C.经常D.总是十、你有业余爱好吗？（）A.以前有，现在没有B.现在刚刚有C.一直都有D.从来没有十一、你的父母会参与你的业余活动吗？（）A.从不B.偶尔C.经常D.总是十二、你寒暑假大部分时间在干什么？（）A.看书学习B.参加兴趣辅导班C.在家帮忙料理家务D.闲在家没事做十三、你寒暑假最希望做什么？（）A.好好学习补学补差B.和父母一起出去旅游C.打工赚钱D.自由自在没约束十四、如果社区村委会建立了青少年活动室，你会去吗？A.偶尔会去B.有时间就去C.经常去D.不感兴趣不去十五、你如何看待亲戚、朋友对你的评价？（）A.非常重视，多数时候会深刻影响你的情绪和行为B.有时会影响你的情绪行为，但不是经常性的C.会给予适当考虑，但不会因此影响你的情绪和行为D.绝大多数时候都是抱以不在乎的态度十六、当你遇到重大挫折或是无法解决的问题时，你会（）A.找父母商量，寻求帮帮助B.找朋友倾诉，寻求帮助C.自己独自承受，以积极的心态和方式应对D.沉浸在痛苦之中无法自拔，甚至想到自杀十七、你最想说的心里话是。

计划生育调查问卷第一篇：计划生育调查问卷计划生育调查问卷1.您的年龄:（18岁以下、65岁以上居民不调查）A、□ 18-29岁B、□ 30-39岁C、□ 40-49岁D、□ 50岁以上2.您的性别：□ 男□ 女3.您的生育意愿？A、□一个男孩B、□一个女孩C、□一个男孩、一个女孩D、□只生一个，男孩女孩无所谓4.您认为生育两个或两个以上孩子的原因是什么？A、□一个孩子有风险B、□想要男孩：①.□缺少劳动力②.□养儿防老③.□传宗接代C、□想要女孩：①.□缺少女孩②.□女孩体贴人D、□其他原因：_______________________________________5.您认为依法可以生育二胎而放弃生育的原因？A、□经济负担重B、□不想受孩子拖累，没有精力C、□今后社会保障体系逐步健全，无后顾之忧D、□可以获得奖励E、□其他：6．您赞成下列可生育二胎的哪些规定？A、□第一个子女为病残儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的B、□婚后不孕，符合《中华人民共和国收养法》规定收养一个子女后病愈怀孕的C、□夫妻双方均属全国一千万人口以下少数民族的D、□夫妻双方均为归国华侨的E、□夫妻双方均为独生子女的F、□再婚夫妻一方已有一个子女，另一方未生育过的 J、□其他情形：7.您认为再婚夫妻有下列哪种情形可以再生育一胎：A、□一方再婚前合法生育两个子女，另一方未生育过的B、□双方再婚前各生育过一个子女，再婚后双方均为独生子女的C、□双方再婚前各生育过一个子女，离婚后子女由前配偶抚养，再婚后家庭无子女的D、□其他情形：_____________________________________8.您认为下列哪种情形下夫妻可以再生育一胎：A、□一方为烈士的独生子女B、□二等乙级以上残废军人只有一个子女的C、□双方都是独生子女D、□其他情形________9．您认为计划生育技术服务所需费用由谁负担合理？A、□职工由单位在职工的福利费或者福利基金中支付，农民和城镇其他人员由计生委从计划生育专项资金中支付B、□不区分职工、农民和其他人员，费用全部由县级以上人口和计划生育行政部门从计划生育专项资金中支付10.为了优生优育，您赞成立法规定婚前检查吗？A、□赞成B、□不赞成11.您是否通过B超或者其他技术方法进行过胎儿性别鉴定？ A、□是B、□否12．您赞成将现行计划生育整体目标考核办法吗？您有其他更切实的建议或办法吗？A、□赞成，理由：B、□不赞成，理由：C、□其他方式：13、您通过何种途径获得避孕药具？A、□计生人员送药具上门B、□到社区/计生卫生服务站免费领取14.您所在的村委会有专门的人员负责流动人口的计划生育管理工作吗？□有□没有15.您所在的单位有专门人员负责计划生育管理工作或有计划生育协会吗？□有□没有16.您看过人口与计划生育法律法规吗？□看过□没看过17.您认为计划生育管理工作包括流动人口计划生育管理服务哪些方面需要改进？ C、□到药具零售点购买D、□其他_____________第二篇：计划生育群众调查问卷计划生育调查问卷调查时间：_________年_________月_______日调查地点：_________村_________组（调查说明：请根据题目内容分别在你认为合适的选项前画“√”）1、你的性别？A、男B、女2、你的民族？A、汉族B、回族C、其他少数民族3、您的年龄？A、18—29岁B、30—49C、岁50岁以上4、你的婚姻状况：A、未婚B、已婚C、再婚D、离婚E、丧偶5、您目前的生育状况？A、未育B、一个女孩C、一个男孩D、两个女孩E、两个男孩F、一个女孩一个男孩 J、三个以上6、您的生育意愿？A、一个男孩B、一个女孩C、一个男孩一个女孩D、一个孩子，男女无所谓7、您和您的家人是否遵守计划生育各项政策法规，有没有违反计划生育政策法规现象？A、有B、没有8、您知道我国《婚姻法》规定的最低结婚年龄是多大吗？A、知道（男22周岁，女20周岁）B、不知道9、为了优生优育，你赞成立法规定婚前检查吗？A、赞成B、不赞成10、您知道我国农村部分计划生育家庭奖励扶助制度的最新奖励扶助标准吗？A、知道（每人每年1200元）；B、不知道11、你对计划生育“两户”家庭的各项优惠政策落实情况和公示情况是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意12、您和您的配偶是否接受过计生部门关于计划生育相关知识、政策法规和生殖健康知识的宣传和计划生育技术指导？A、是B、否13、您最希望获得哪些方面的计划生育相关知识？A、计划生育政策法规B、新婚期及优生优育知识C、避孕节育知识D、生理健康知识E、性健康和艾滋病知识F、出生缺陷预防和孕产期保健知识14、您最需要计生部门为您提供哪些生殖健康和计划生育服务？A、免费婚前健康检查B、定期生殖健康检查C、政策法规宣传和咨询D、免费发放避孕药具E、免费避免节育技术服务F、快捷方便的证件办理服务15、您听说过避孕节育知情选择吗？A、听说过，知道内容B、听说过，但不知道内容C、没听说过16、您通过何种途径获得避孕药具？A、计生专干送药具上门B、到计生服务站免费领取C、到药具零售点购买D、其它17、你所在的村委会由专门的人负责计生管理工作、计划生育协会工作和流动人口管理工作吗？A、有B、没有18、你主动了解过人口和计划生育法律法规吗？A、了解过B、没了解过19、你认为镇计生办工作人员工作人员在依法行政、秉公执法、执行“八不准”规定，维护群众合法权益方面做得如何？A、满意B、基本满意C、不满意20、你认为镇计生办在落实承诺服务内容、公开办事程序方面做得如何？A、满意B、基本满意C、不满意21、在办理计划生育各类证件、咨询计划生育政策和接受生殖健康服务时，你对计生办工作人员的服务态度和服务质量是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意22、镇计生办对群众来信来访事件，处理的是否公正、合理、及时？A、及时B、一般C、不及时23、你认为镇计生办在工作中是否存在弄虚作假的现象？A、存在B、不了解C、不存在24、你村党员干部能否带头执行计划生育政策？A、能B、一般C、不能25、你村在育龄妇女落实上环、结扎等节育措施执行上是否公平？A、公平B、一般C、不公平26、你村的村组计划生育专干在工作中作用发挥的怎样？A、很好B、一般C、没有发挥作用27.您认为本镇计划生育管理工作、流动人口计划生育管理工作和计划生育免费服务工作存在哪些问题？有哪些方面还需要改进？您对如何更好地推进本镇计划生育工作有什么好的看法、期望和建议？第三篇：2013计划生育群众满意度调查问卷2013省区年终计划生育群众满意度调查问卷1、请问您是否知道政府对实行计划生育家庭有奖励扶助政策？1.知道2.不知道2、请问去年10月份以来，你们村有没有发放独生子女保健费？1.有2.没有3.不清楚3、请问您是否知道政府对落实上环、结扎的对象给予一次性奖励？1、知道2、不知道4、请问去年10月份以来，你们村在计生工作中有没有关人、扣物、收取超生罚款不给正规票据等现象？1.有2.没有3.不清楚5、请问您是否知道政府对实行计划生育的家庭在参加养老保险时给予另外增加30元的补贴？1、知道2、不知道6、请问你们村有没有计划生育村务公开和举报电话？1.有2.没有3.不清楚7、请问去年10月以来，你们村及乡镇是否有推托或拒办计生证件等情况发生？1.有2.没有3.不清楚8.请问去年10月份以来，乡村计生干部有没有上门服务？1.有2.没有3.不清楚特别说明：1、区年终满意度调查内容以此为准；2、调查对象是20-40周岁已婚夫妇及其家庭成年成员；3、请乡镇抓紧将此问卷印发各村，对调查对象强化培训、安排。

【调研问卷模板】青少年性与生殖健康问卷调查欢迎参加本次答题请年龄在16—21岁之间的青少年参加本次答题谢谢您的配合1. 您的出生年月.____________2. 您的性别.男女3. 您的学历.初中高中中专或职业学校大专本科及以上4. 您了解男女青春期发育的过程吗？了解了解一点不了解5. 您对自身的身体发育有没有产生过困惑？产生过没有产生过说不清6. 您主要通过哪些途径知道性病的？（多选）广播电视街头广告朋友，老师医生和专业人员网络其他7. 您知道性病主要通过哪些途径传染？（多选）握手共用浴盆，洗澡巾性接触血液传播呼吸传播8. 您知道艾滋病主要通过哪些途径传播吗？（多选）经血液传播握手一起吃饭母婴传播蚊虫叮咬性接触传播9. 您参与过性病预防及生殖健康培训吗？参加过没有10. 您是从哪个阶段开始接触到性病相关知识的？小学初中高中大学11. 听到他人谈论与性相关的“敏感话题”时您怎么看待？正常，自然好奇，想了解厌恶，回避其他12. 如果您在性病方面遇到困惑会咨询老师父母吗？会，相信他们能解决认为他们帮不上忙难以启齿，寻找其他途径解决13. 对于性，你最想了解哪些方面的知识？避孕知识性心理知识性病预防知识性道德知识14. 您认为性与生殖健康问题是否严重？还不算严重越来越严重，不容轻视不清楚15. 您认为在学校内开展青少年性与生殖健康知识的宣传与教育有无必要？有必要没有必要说不清16. 目前您学校进行性与生殖健康教育课程安排频次？没有上过一月一次一学期一次一年一次临时安排17. 您认为需要安排专业的性与生殖健康教育的老师为你们讲授性与生殖健康知识吗？需要不需要18. 您学校有没有专用于帮助学生解决性心理问题的咨询室？有没有19. 在下列途径中，您比较乐于接受性与心理健康教育的途径有哪些？（多选）医生，计生专业人员的一对一的交流各种相关知识的卡片和手册在网络上自己寻找资料学校设立专门的相关教育课老师，父母的介绍同学之间的同伴教育其他20. 如果现在您有性与生殖健康方面的困惑，您一般通过什么途径解决？（多选）向父母，老师咨询同学之间互相咨询自己找资料，需求答案向专业人士咨询上网查询其他21. 您的父母向您介绍过性与生殖健康的知识吗？有没有22. 您认为学校的开展的性与生殖健康教育课所教授的内容能不能满足您自身的需要？太简单，不能满足可以，基本满足需要23. 您认为学校的性与生殖健康教育还应该增加什么样的内容？（多选）异性交往的方式和礼仪性心理健康知识性生理知识避孕措施其他24. 您认为目前学校开展的性与生殖健康教育课还存在哪些不足？教学形式，手段单一内容陈旧，不贴近学生的需要教学时面向学生太多，效果不好没什么问题，还可以25. 您对目前您所接受性与生殖健康教育的现状满意吗？满意不满意说不清26. 您认为现在的学生在性与生殖健康教育方面最需要的是什么？有什么好的建议吗？____________。

青春期健康教育及计生基础知识测试与答案（时量：45分钟满分：100分）班级：姓名：一、耐心挑选（第1至14题为单选，15至20为多选，每题3分，共60分）：1、公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的（）。

A、义务B、责任C、权利2、全国计划生育协会会员活动日是（）。

A、5月29日B、9月25日C、10月26日3、遗精始于青春期后（）。

A、2-3年B、1-2年C半年D3-4年4、在《婚姻法》规定的法定结婚年龄男22周岁，女20周岁基础上，男女各推迟结婚( )年以上者为晚婚。

A、5年；B、3年；C、4年5、严禁进行（）的胎儿性别鉴定。

A、任何形式B、非医学需要C、医学需要6、违法生育的公民需要缴纳社会抚养费吗？（）A、不需要B、需要C、无所谓7、男性健康日是在每年的（）。

A、10月28日B、5月28日8、自愿终身只生育一个子女的夫妻，经申请可领取（）。

A、《独生子女父母光荣证》B、《准生证》9、以不正当手段取得计划生育证明，由（）处理。

A、卫生行政部门B、本单位主管部门C、计划生育行政部门10、我国妇女的月经周期范围为多少天？（）A、28天B、30天C、21-35天D20-40天11、“由于我考试作弊的原因，老师再也不会喜欢我了。

”这句话所表达的非理性信念是（）。

A 、概括化B 、糟糕至极C 、绝对化D 、都不是12、在谈到什么年龄是青春期时，下面哪个答案最正确？（）A、10-20岁B、8-13岁C、10-13岁D、13-18岁13、对于那些对自己的学习没有信心、只是想“混”到初中毕业而言，对其学习动机辅导的最有效的方法当数：（）A 、明确学习目标B 、奖惩C 、创设问题情境D 、动机迁移14、最易于做好学生心理健康教育工作的是（）A 、德育教师B 、语文教师C 、数学教师D 、班主任15、性健康的基本影响因素是（）A、生理因素B、心理因素C、社会因素D、舆论因素16、性健康包含了以下哪些内容?（）A、性生理健康B、性心理健康C、不受性病的威胁D性和谐17、关于第二性征，正确的说法是（）A、心情愉快B、长出胡须C、喉结突出D、肌肉发达18、女性的内生殖系统有哪些？（）A、阴道B、子宫C、输卵管D、卵巢19、健康促进直接作用于影响健康的决定因素，包括：（）A社会行为B、生态环境C、生物因素D卫生服务20、性健康咨询有以下几个期（）A青春期B育龄期C老年期D新婚期二、仔细判断（每题3分，共30分）：21、生殖健康是指生殖系统及生殖功能和生殖过程所涉及的一切身体、精神和社会方面的健康状态，而不仅仅指没有疾病和不虚弱。

青春期性健康教育问卷调查班级：性别：女：你首次月经的年龄是（如果还没来，就写“没有”）男：你首次遗精的年龄是（如果还没来，就写“没有”）（）1、你是否认为女孩来月经，男孩有遗精就有生育能力？A是B不是C不知道（）2、你所了解的性知识，它的主要来源是（可多选）A教师B父母 C书刊或看影碟D同伴 E网络等媒体F其他（）3、你期待了解青春期性知识的途径（可多选）A同学B教师C父母 D课外医学书刊E媒体新闻宣传 F热线电话G电影电视剧中的性爱情节H看过非公开放映或发行的录像与图书（）4、你知道如何怀孕吗?A和异性发生没有安全措施的性行为B与异性接吻C拥抱 D男女睡在一起 E不知道（）5、你是否知道卵细胞从受精到成熟胎儿娩出大约要经过多少时间？A、30周B、40周C、50周（）6、当青春期来临，发现自己的身体发生变化时，心情怎样？A高兴 B恐慌 C害羞 D 平静 E困惑（）7、老师在课堂上讲有关生殖、发育等方面的知识你认为：A很好B不讲这方面的知识好 C 无所谓 D 男、女分开上课较好（）8、对自己性别的看法；A 喜欢自己的性别B 不喜欢自己的性别 C无所谓（）9、你知道艾滋病的传染途径有哪些？(可多选)A血液传播 B性交 C 接吻 D母婴 E握手（）10、父母跟您一起讨论有关性知识的问题吗？A 有B 偶尔有C 没有（）11、您对自己进入青春期做过准备措施吗？A完全没有准备B知道处于特殊时期，但是没有多想C有准备，但是不知道怎么应对 D有准备，并且知道如何应对（）12、您认为什么方式进行性健康教育更好？（可多选）A学校教育 B家庭教育 C书刊或影碟D同伴 E网络等媒体 F其他（）13、您认为小学高年级有必要开设青春期知识教育课吗？A非常有必要B没必要C有必要，但我会感觉到不好意思（）14、你有喜欢的异性同学吗？A 有B 没有（）15、如果有喜欢的异性同学，你会：A 直接告诉他（她）B 告诉好朋友C 做一些事情，故意引起他（她）的注意D 藏在心底（）16、如果学校开设青春期性教育课，您希望的内容有：（可多选）A了解自己的身体变化 B心理变化 C避孕及自我保护D性病传播及预防 E 人际沟通或情绪管理F性行为法制教育 G爱情、婚姻与家庭的教育 H 其他__________17、青春期来临，你最烦恼的是什么？18、目前，你感觉到比较困惑或最想了解的青春期问题是什么？THANKS致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

您好，感谢您来到本页面进行本次问卷调查！大学生的生育意愿将对社会产生巨大影响，我们组织此次问卷调查，是为了了解大学生对婚姻及生育的看法，以便预测社会的人口发展及丁克家庭的发展。

本问卷将花费您3-5分钟的时间，本问卷不存在隐私，您所提交的问卷对正确预测今后人口及家庭发展起者至关重要的作用。

希望大家给予配合认真填写以下信息，我们在此表示衷心感谢1.性别*男女2.年龄*18岁以下18~24岁25~30岁31~35岁36~40岁40岁以上3.学校*4.年级*5.专业*6.职位*7.你是否为独生子女*是否8..你来自于*你的成长环境城市乡镇农村9.您父母的最高学历是*研究生及以上大学（含大专）高中（含中专）初中及以下10.你在学校的每月开支大概为*300元以内300-500元500-800元800-1000元1000-1200元1200元以上11.你对自己性格的描述是*传统前卫随遇而安说不清12.你预期自己会达到的教育程度是*本科硕士博士及以上不知道13.你结婚后会选择生小孩吗*会不会还没考虑无所谓，看对方意愿14.如果你只能生一个孩子，你会选择生*男孩女孩无所谓15.你认为未来理想的家庭模式是*丁克家庭单子女家庭，不论性别单子女家庭，一个男孩单子女家庭，一个女孩双子女家庭，两个男孩双子女家庭，两个女孩双子女家庭，一男一女多子女家庭，无论性别多子女家庭，至少一个男孩多子女家庭，至少一个女孩16.你认为生儿育女的主要原因是*传宗接代养儿防老巩固夫妻感情，增加家庭乐趣增加家庭劳动力缓解父母社会压力喜欢孩子其他17.你认为最适合结婚的年龄是*20-24岁25-29岁30-34岁35-40岁40岁以上不结婚18.你认为婚后何时生育子女比较好*婚后当年婚后一两年婚后五年内婚后十年内不生育19.你认为会影响你生育意愿的因素是*养育孩子的费用经济与居住条件工作压力结婚时间（晚婚）是否结婚社会风气国家政策身体状况求学父母及家庭意愿其它20.你认为什么因素会影响你不生/少生孩子*怕养不起（经济问题）怕被绊住，不自由怕痛且怕身材走样（女性选择）不喜欢孩子不想负担太重其它21.你怎么看待丁克家庭*不能理解可以理解不好说22.您认为出现“丁克家庭”的主要原因是*夫妻双方以事业为重，不愿意让孩子影响自己的工作要做“新新人类”的代表，有全新的婚恋观、家庭观、生育观对家庭生活没有信心，在自己对生活还没有十足的把握受经济条件的制约，认为自己现在的工作还不够稳定信社会保障功能的进步，这些家庭认为“防老”未必非得“养儿”，家庭的保障功能逐步由社会来承担把家庭幸福的条件放宽，认为没有儿女承欢也一样可以活得很充实23.您认为“丁克家庭”问题的重要意义在于*社会的发展，人们对待生育问题更加理性生育不再是家庭最重要的功能，这是社会进步的体现社会开放、市场经济导致文化多元性，人们能够认同其他不同的选择妇女地位提高，妇女的作用不再是生育，更加注重自我不生育有悖于人类正常繁衍的自然规律丁克家族多产生于高层次人群，长期会导致“人口逆淘汰”。

尊敬的家长/监护人：您好！为了全面了解我国未成年人的健康状况，为我国青少年健康事业发展提供科学依据，我们特开展本次未成年人健康调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：（）A. 男B. 女2. 您孩子的出生日期是：（）年月日3. 您孩子的年级是：（）A. 小学B. 初中C. 高中4. 您孩子的居住地：（）A. 城市户口B. 农村户口二、身体健康状况5. 您的孩子是否有以下疾病或症状？（多选）A. 呼吸系统疾病B. 消化系统疾病C. 眼睛疾病D. 皮肤病E. 心脏病F. 其他（请说明）：___________6. 您的孩子是否有以下不良生活习惯？（多选）A. 睡眠不足B. 饮食不规律C. 缺乏锻炼D. 过度使用电子产品E. 吸烟F. 饮酒G. 其他（请说明）：___________7. 您的孩子每年进行健康体检的频率是：（）A. 每年一次B. 每两年一次C. 三年一次D. 从不体检三、心理健康状况8. 您的孩子是否有以下心理问题？（多选）A. 抑郁B. 焦虑C. 自卑D. 自闭E. 压力过大F. 其他（请说明）：___________9. 您认为孩子的心理健康状况主要受到以下哪些因素的影响？（多选）A. 家庭环境B. 学校教育C. 社会环境D. 朋友圈E. 个人因素F. 其他（请说明）：___________四、生活方式与行为习惯10. 您的孩子每天睡眠时间大约是多少？（）A. 8小时以上B. 6-8小时C. 4-6小时D. 4小时以下11. 您的孩子每天进行体育锻炼的时间大约是多少？（）A. 1小时以上B. 30-60分钟C. 15-30分钟D. 几乎不锻炼12. 您的孩子每天花费在电子产品上的时间大约是多少？（）A. 2小时以上B. 1-2小时C. 30-60分钟D. 30分钟以下13. 您的孩子每天饮食结构是否均衡？（）A. 均衡B. 不均衡C. 不清楚五、家庭与学校教育14. 您认为家庭教育在孩子的健康成长中起到的作用是：（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 完全不重要15. 您认为学校教育在孩子的健康成长中起到的作用是：（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 完全不重要16. 您认为以下哪些因素对孩子的健康成长影响最大？（多选）A. 家庭教育B. 学校教育C. 社会环境D. 朋友圈E. 个人因素。

问答题辅导资料1、人口和计划生育事业是政府履行社会管理和公共服务职能的重要组成部分。

自20世纪70年代全面实行计划生育以来，我国将人口总和生育率由上世纪70年代初的5.8下降到目前的1.8左右。

30年的计划生育工作使全国少生４亿多人，有效缓解了人口增长对资源环境的压力。

2、北京大学生育健康研究所公布的统计数据显示，我国每年约100万新生儿患有各种出生缺陷和先天残疾，不仅严重影响我国的出生人口质量，还造成了沉重的社会及家庭经济负担。

可见，加强预防出生缺陷和先天残疾工作已刻不容缓。

3、行业发展成熟的标志之一是队伍职业化。

为了进一步完善国家职业标准体系，为生殖健康事业的职业教育、职业培训和职业技能鉴定提供科学、规范的依据，国家劳动和社会保障部确定生殖健康咨询师为新的职业，并制定了《生殖健康咨询师国家职业标准（试行）》，自2008年1月3日开始施行。

4、、《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》于2006年12月17日颁布。

5、潘光旦在性心理学、优生学等众多领域都有很深的造诣，是一位著名的翻译家，先后译出霭理士的著作主要有：《性的教育》、《性的道德》与《性心理学》。

6、2004年，“中华性文化博物馆”在世界地质公园广东丹霞山建成。

这是目前中国内地最具规模的、同时也是中国首家建在旅游景区的性文化博物馆。

7、深圳第一家“性吧”——深圳生殖健康咖啡厅于2005年面世。

它位于深圳市计生中心，将性教育与品茶聊天结合起来，深受欢迎。

8、男女生殖器崇拜的遗物和遗迹，至今在全世界每一个民族中都或多或少地有所保留，倒三角形、菱形、椭圆形等图形一般用来代表女性的生殖器。

9、红丝带是关注艾滋病防治问题的国际性标志，诞生于20世纪80年代末。

10、女性生殖器官包括卵巢、输卵管、子宫、子宫颈、阴道、阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、阴道口和处女膜。

11、要避免人为的不孕因素，女性应采取适当避孕方法。

青少年心理健康状态调查问卷为了更好地了解青少年心理健康状态，我们特制定此问卷，旨在收集相关数据以改进和完善心理健康服务。

请您根据自身情况，诚实、客观地回答以下问题。

我们承诺，您的回答仅用于本次研究，并将严格保密。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 12-14岁- 15-17岁- 18-20岁3. 所在城市：4. 学历：- 小学- 初中- 高中- 大专- 本科及以上二、心理健康状态自评5. 近一个月内，您感到心情低落、沮丧、绝望的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是6. 近一个月内，您感到紧张、焦虑、担忧的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是7. 近一个月内，您感到疲劳、精力不足的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是8. 近一个月内，您感到注意力不集中、记忆力下降的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是9. 近一个月内，您感到自卑、无助、无价值的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是10. 近一个月内，您感到与他人交流有困难的频率是多少？- 从未- 偶尔- 经常- 总是11. 近一个月内，您有多少次考虑过自杀或自我伤害？- 从没想过- 偶尔想到- 经常想到- 有过自杀或自我伤害行为三、人际关系12. 您与父母的关系如何？- 非常融洽- 较融洽- 一般- 较紧张- 非常紧张13. 您与老师的关系如何？- 非常融洽- 较融洽- 一般- 较紧张- 非常紧张14. 您与同学的关系如何？- 非常融洽- 较融洽- 一般- 较紧张- 非常紧张四、生活状况15. 您的作息时间是否规律？- 非常规律- 较规律- 一般- 不规律- 非常不规律16. 您每天使用电子产品（手机、电脑等）的时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时17. 您每周进行体育锻炼的频率是多少？- 从不锻炼- 偶尔锻炼- 每周1-2次- 每周3-5次- 每天锻炼五、心理需求与支持18. 您是否愿意寻求专业心理辅导或咨询？- 非常愿意- 较愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意19. 您觉得学校提供的心理健康教育资源是否充足？- 非常充足- 较充足- 一般- 不充足- 非常不充足20. 您认为家庭、学校和社会对青少年心理健康的关注程度如何？- 非常关注- 较关注- 一般- 不关注- 非常不关注感谢您花时间完成这份问卷调查！您的意见对我们改进和完善青少年心理健康服务具有重要意义。

中国计生协青少年项目基线调查亲爱的青年朋友，您好！我们真诚地感谢您参加中国计生协青少年性与生殖健康同伴教育模式的研究项目。

本项的目的是摸索一套适合中国本土国情的、可持续发展的同伴教育模式。

此次调查为项目开展的基线调查，主要是希望了解青少年的性与生殖健康知识、态度和行为的现状，并希望能够针对问卷中所反映的问题制定后续的干预项目内容以及展开项目评估。

因此，您所提供的真实信息对于我们项目至关重要。

我们保证对您提供的信息保密。

问卷上不要求写出您的姓名，您的回答是完全匿名的。

那些涉及态度和行为方面的问题也没有正确与错误之分。

问卷中的有些问题可能会让人感到尴尬或难以回答，但请您尽可能如实回答。

这些信息对我们的项目活动十分关键。

您参与本调查是完全自愿的，请把填写好的问卷发送至cfpa@。

非常感谢您的支持！中国计划生育协会一、基本信息1.1您的出生年月是19____年____月【 1 公历生日 2 农历生日】1.2您的周岁是________岁1.3您的性别是？ 1 男 2 女1.4您现在的户口登记状况是？1 户口在本乡、镇、街道（直接跳至1.6题）2 户口在外乡、镇、街道3 户口待定1.5您从______年_______月来本地生活。

1.6您的户口性质是？1 农业户口2 非农业户口1.7在15周岁之前，您主要在哪里生活？1 城市2 农村3 城市和农村1.8您的民族是__________族1.9您现在是否在校？1 是2 否（直接跳至1.11题）1.10您的专业是？1 哲学类2 经济学类3 法学类4 教育类5 文学类6 历史类7 理学类8 工学类9 农学类10 医学类11 管理学类1.11您的受教育水平是？简化，1和2没读书和小学，减少未毕业1 小学以下2小学毕业 3 初中未毕业4 初中毕业5 高中/中专未毕业6 高中/中专毕业7 大学专科未毕业8 大学专科毕业9 大学本科未毕业10 大学本科毕业及以上1.12您是否看过黄色网站或色情书籍音像制品？1 从未看过2 偶尔3 经常看，但不是每天看4 几乎每天都看二、知识和态度2.1您认为您对避孕知识．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.2您认为您对性病知识．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.3您认为您对艾滋病知识．．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.4您认为您对性与生殖健康知识的整体．．．．．．．．．．．掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.5请对下列语句做出判断：对错不知道/不确定2.5a女性在首次性交（初夜）时就有可能怀孕。

尊敬的青年朋友们：您好！为了更好地了解我国青年人的健康状况，提高青年人的健康意识，我们特开展此次健康调查。

您的参与对我们来说非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间，认真填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的教育程度：（）初中及以下（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上5. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）事业单位员工（）自由职业者（）其他二、生活方式与生活习惯6. 您的作息时间规律吗？（）非常规律（）比较规律（）一般（）不太规律（）完全不规律7. 您每天睡眠时间：（）6小时以下（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上8. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食（）暴饮暴食（）不吃早餐9. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒（）酗酒10. 您的吸烟情况：（）从不吸烟（）偶尔吸烟（）经常吸烟（）烟瘾很大11. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）从不锻炼12. 您是否经常感到压力？（）经常（）偶尔（）很少（）从不三、健康状况与疾病史13. 您是否有以下疾病史？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）肝病（）肺病（）其他（请说明）14. 您是否正在服用以下药物？（可多选）（）降压药（）降糖药（）心脏病药物（）肝病药物（）肺病药物（）其他（请说明）15. 您是否定期进行体检？（）是（）否16. 您对自身健康状况的满意度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他问题17. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选）（）工作压力（）生活压力（）饮食（）睡眠（）锻炼（）其他（请说明）18. 您是否了解以下健康知识？（可多选）（）预防疾病（）健康饮食（）合理锻炼（）心理健康（）其他（请说明）19. 您认为以下哪些健康措施对您最有帮助？（可多选）（）改善作息时间（）调整饮食习惯（）加强锻炼（）心理咨询（）其他（请说明）20. 您对国家健康政策的了解程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）非常不了解再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。