育龄妇女调查问卷

已婚育龄妇女调查问卷
（避孕、节育对象）
1、您目前采取的避孕措施是在哪里落实？①计生服务站②医院
1.1您这种避孕方法是全部免费、部分免费还是全部自费？①全部免费
1.2您在采取这种避孕方法时有没有填过“知情选择同意书”？①填过
1.3采取避孕措施后得到过几次B超随访服务？③1年3次及以上
2、您在使用这种避孕方法后有什么不适么？有没有得到及时处理？
①没有不适②得到及时处理
3、近3年内您是否参加过生殖道感染检查（妇女病普查）？结果如何？
②有，健康③有，查处疾病及时治疗
4、2012年以来您是否收到过有关计划生育知识的宣传品？有几种？
④三种以上
5、您知道新农村新家庭建设的“五星”内容么？（两个以上）
①知道“五星”：守法、文明、富裕、和谐、健康
6、您听说过计划生育奖励扶助和特别扶助吗（农村）？
您听说过持独生子女父母光荣证退休的企业职工实行一次性奖励和计划生育特别扶助吗？（城市）
①听说过，知道内容
奖扶：独生子女父母60周岁后现每月80元，特扶：独子死亡150元/月，独子一至三级残疾120元/月。

企业职工是指单位缴纳了养老保险，不好享受奖扶，享受一次性奖励，3200元。

育龄妇女调查问卷
育龄妇女姓名年龄岁
1、“优生两免政策”你知道吗？（知道）
免费婚前医学检查和免费孕前优生检测
2、结婚前和怀孕前有没有必要去做婚检和优生检测？（有）
3、婚检、孕检对预防出生缺陷有作用吗？（有）
4、婚检、孕检是免费的吗？（是）
5、不良的生活习惯、环境污染对孕妇和胎儿健康有影响吗？（有）
6、放环后的育龄妇女要定期检查吗？（要）
7、育龄妇女外出做工、经商，要办婚育证吗？（要）
8、违法生育的公民需要缴纳社会抚养费吗？（要）
9、农村独生子女父母享受计划生育奖扶金的年龄是几岁？（60周岁）
每人每年960元（80元一个月）
10、符合生育条件的生育二胎，需要办理再生育审批吗？（要）。

尊敬的准妈妈：您好！为了更好地了解孕期妈妈的生活状况、心理需求、育儿知识掌握程度以及对于孕期相关服务的满意度，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量，为您提供更加贴心的孕期服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）20岁以下（）20-29岁（）30-39岁（）40岁以上2. 您的孕周：（）1-3个月（）4-6个月（）7-9个月（）10-12个月3. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上5. 您的职业：（）全职妈妈（）上班族（）自由职业者（）其他二、孕期生活状况6. 您在孕期中遇到的主要困难有哪些？（可多选）（）饮食问题（）睡眠问题（）身体不适（）情绪波动（）育儿知识缺乏（）家庭关系问题（）其他7. 您在孕期中是否有过焦虑、抑郁等情绪？如果有，请描述一下您的感受。

（）有，具体感受如下：（）没有8. 您在孕期中是否接受过产检？如有，请描述一下您对产检服务的满意度。

（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、育儿知识掌握程度9. 您在孕期中是否学习过育儿知识？如有，请描述一下您学习的途径。

（）书籍（）网络（）培训班（）亲朋好友（）其他10. 您认为以下育儿知识哪些对您来说比较重要？（可多选）（）孕期营养（）孕期运动（）孕期保健（）分娩知识（）新生儿护理（）儿童早期教育（）其他11. 您对以下育儿知识掌握程度如何？（请根据实际情况选择）（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解四、孕期服务满意度12. 您对以下孕期服务满意度如何？（请根据实际情况选择）（）产检服务（）营养指导（）心理咨询服务（）健康讲座（）孕妇学校（）其他13. 您认为我们还可以在哪些方面改进服务，以便更好地满足您的需求？五、其他建议14. 您对我们本次问卷调查还有什么其他意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您孕期愉快，宝宝健康成长！。

孕产妇保健知识调查问卷亲爱的年轻爸爸妈妈们，你们好，为了进一步了解当前母婴现状，改善当前母婴市场环境，为宝宝健康成长、妈妈们产后健康恢复提供有利环境，请耽误您几分钟完成这份调查问卷，我们深圳市龙华区协爱妇女儿童健康促进会将不胜感激！公众号：szloveall姓名：年龄：电话：1、您知道什么时候服用叶酸吗？A、知道，孕前3个月—孕后前3个月B、不知道2、您在怀孕前和怀孕时服用过叶酸吗？A、服用B、未服用3、您知道服用叶酸预防胎儿什么畸形吗？A、知道，胎儿神经管畸形B、不知道4、您知道孕产期应做几次产检吗？A、12次B、不知道5、您知道免费婚前医学检查政策吗？A、知道，B、不知道6、您知道婚前保健的好处吗？A、知道，B、不知道7、您你知道怀孕后什么时候到医院办理保健手册，进行第一次产前检查吗？A、知道，孕12周内B、不知道8、您怀孕期间主动接受过产前检查吗？检查过几次？A、接受过,至少检查5次B、未接受过9、您知道两癌筛查指什么吗？A、知道，宫颈癌、乳腺癌B、不知道10、您知道国家为农村孕产妇提供住院分娩补助吗？A、知道，国家为每个住院分娩的农村孕产妇提供500元补助B、不知道11、您知道国家为什么给农村孕产妇提供住院分娩补助吗？A、知道，提倡住院分娩、保障母婴安康、降低孕产妇和婴儿死亡率B、不知道12、艾滋病基本知识（一）艾滋病可以通过母亲怀孕、分娩或哺乳传播：是（）否（）不知道（）（二）艾滋病是一种病毒感染引起的传染病：是（）否（）不知道（）（三）蚊子叮咬会传播艾滋病病毒：是（）否（）不知道（）（四）您听说过艾滋病：听说过（）没听说过（）。

育龄妇女意愿调查问卷题目尊敬的育龄妇女：您好！为了了解育龄妇女对生育意愿的态度和看法，我们诚挚邀请您参加这份调查问卷。

您的回答将对我们进行相关政策的制定和社会服务的改进提供重要参考。

请您根据自身实际情况，如实回答以下问题。

您的个人信息将严格保密，只用于本次调查目的。

1. 您是否已结婚？A. 是B. 否2. 如果是已婚，您计划几年内生育？A. 1年内B. 1-3年内C. 3-5年内D. 5年以上E. 暂无计划3. 如果是已婚，您是否已经生育？A. 是B. 否4. 如果已经生育，您是否考虑二孩？A. 是B. 否C. 正在考虑中5. 如果已经生育，您对于二孩政策的态度如何？A. 支持B. 不支持C. 无所谓6. 您认为影响育龄妇女生育意愿的主要因素是什么？（可多选）A. 经济压力B. 职业发展C. 生育成本D. 子女教育质量E. 养育压力F. 社会支持不足G. 其他（请注明）7. 您认为政府应该采取哪些措施，促进育龄妇女生育意愿？（可多选）A. 提供更好的育儿假期政策B. 减少生育成本C. 提供更多的托幼服务D. 提高女性职业发展机会E. 加大对家庭教育支持力度F. 其他（请注明）8. 您对于育龄妇女的生育意愿进行调查的看法如何？A. 支持B. 不支持C. 无所谓9. 您对于育龄妇女生育政策的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对于本次调查问卷还有什么意见或建议？（选答）非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查问卷。

您的意见对于我们制定更好的政策和提供更好的服务至关重要。

祝您生活愉快、幸福美满！调查问卷编写人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

育龄妇女免费增补叶酸满意度调查问卷
1、您了解村里发放的叶酸是由国家免费提供的吗？【单选题】
○ 知道
○ 不知道
2、您对服用免费叶酸期间的随访服务是否满意？【单选题】
○ 满意
○ 不满意
3、您对国家提供的免费叶酸质量满意吗？【单选题】
○ 满意
○ 不满意
4、您了解叶酸服用的时间吗？【单选题】
○ 怀孕早期
○ 怀孕前3个月，直到怀孕后的头3个月
○ 怀孕中期
○ 怀孕晚期
○ 不知道
5、您了解普通待孕妇女每天应增补多少叶酸吗？【单选题】
○ 0.2mg/天
○ 0.4mg/天
○ 4mg/天
○ 不知道
6、您认为该项目在当地的受欢迎程度？【单选题】
○ 非常受欢迎
○ 比较受欢迎
○ 一般
○ 不受欢迎
7、您知道增补小剂量叶酸对你有什么重要作用吗？【单选题】
○ 改善脑血管疾病
○ 改善骨骼
○ 预防胎儿重大出生缺陷
8、您对增补叶酸项目的实施有些什么建议？【填空题】（选填）
________________________。

尊敬的准妈妈们：您好！为了更好地了解孕妇的生活状况、需求以及孕期保健知识，我们特设计这份调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提供更优质的孕妇服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（）20岁以下（）20-29岁（）30-39岁（）40岁以上2. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚3. 您的怀孕周数：（）1-12周（）13-24周（）25-36周（）37周以上4. 您的预产期：（）2023年（）2024年（）2025年二、孕期生活状况5. 您在孕期是否遇到过以下问题？（可多选）（）早孕反应严重（）腰酸背痛（）水肿（）情绪波动（）睡眠质量差（）食欲不振（）其他（请说明）：_________________________6. 您在孕期是否进行过产检？如果有，您对产检的频率和内容满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您在孕期是否进行过孕期保健课程？如果有，您认为这些课程对您的帮助有多大？（）非常有帮助（）有帮助（）一般（）没有帮助（）非常没有帮助三、孕期营养与饮食8. 您在孕期是否有以下饮食习惯？（）均衡饮食（）偏食（）过度节食（）其他（请说明）：_________________________ 9. 您在孕期是否有以下营养补充需求？（）钙（）铁（）叶酸（）维生素D（）其他（请说明）：_________________________ 10. 您在孕期是否有以下营养补充产品？（）钙片（）铁剂（）叶酸片（）维生素D滴剂（）其他（请说明）：_________________________四、孕期心理状况11. 您在孕期是否有过焦虑、抑郁等心理问题？（）有（）没有12. 您认为孕期心理状况对您和宝宝的影响大吗？（）非常大（）较大（）一般（）没有影响13. 您在孕期是否寻求过心理支持或咨询？（）是（）否五、孕期运动与休息14. 您在孕期是否有以下运动习惯？（）散步（）瑜伽（）孕妇操（）其他（请说明）：_________________________ 15. 您在孕期每天平均睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上16. 您在孕期是否有以下休息习惯？（）保持规律作息（）熬夜（）午休（）其他（请说明）：_________________________六、孕期医疗保健需求17. 您对以下孕期医疗保健服务有哪些需求？（可多选）（）产检预约（）孕期营养咨询（）孕期心理咨询服务（）孕期运动指导（）孕期健康教育（）其他（请说明）：_________________________ 18. 您对以下医疗保健机构有哪些期望？（）便捷的预约服务（）专业的医疗团队（）舒适的就诊环境（）人性化的服务（）其他（请说明）：_________________________七、其他19. 您对孕期生活的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意。

育龄妇女健康与生育调查1、调查地区：【下拉题】○ 1020 北京西城区○ 1050 北京朝阳区○ 3201 江苏南京○ 3202 江苏无锡○ 3301 浙江杭州○ 3302 浙江宁波○ 5101 四川成都○ 5106 四川德阳2、现场调查编号【填空题】________________________（请填写3-3的数字）3、调查对象是否签署知情同意书【单选题】○ 是○ 否4、知情同意书签署日期【多项填空】日期________________________5、问卷调查日期【多项填空】日期________________________6、调查日期是否和知情同意书签署日期相同【单选题】○ 是○ 否7、请输入问卷调查日期【多项填空】（选填）日期________________________分割线一、一般情况8、姓名【填空题】________________________（请填写1-5的中文）9、出生日期【多项填空】日期________________________10、您的最高教育水平为【多选题】□ 小学及以下□ 初中□ 高中□ 大学/大专以上分割线11、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有高血压？【单选题】○ 是○ 否12、首次被诊断为高血压的年份【多项填空】（选填）日期________________________13、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有冠心病？【单选题】○ 是○ 否14、首次被诊断为冠心病的年份【填空题】________________________15、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有2型糖尿病？【单选题】○ 是○ 否16、首次被诊断为2型糖尿病的年份【填空题】________________________17、目前是否在接受治疗【矩阵单选题】（选填）分割线18、体格指标情况？（最近一次测量）【多项填空】身高：_______米________________________体重：_______公斤________________________体质指数：________（公斤/米2）________________________分割线19、请根据怀孕次数填写妊娠终止年龄【矩阵填空题】20、第一次妊娠结果【单选题】○ 活产○ 流产（4个月）○ 引产（=4个月）○ 死产○ 死胎21、第一胎孩子现在结果【单选题】（选填）○ 健康○ 不健康○ 已亡22、第二次妊娠结果【单选题】（选填）○ 活产○ 引产（=4个月）○ 死产○ 死胎23、第二胎孩子现在结果【单选题】（选填）○ 健康○ 不健康○ 已亡24、第三次妊娠结果【单选题】（选填）○ 活产○ 流产（4个月）○ 引产（=4个月）○ 死产○ 死胎25、第三胎孩子现在结果【单选题】（选填）○ 健康○ 不健康○ 已亡26、第四次妊娠结果【单选题】（选填）○ 活产○ 流产（4个月）○ 引产（=4个月）○ 死产○ 死胎27、第四胎孩子现在结果【单选题】（选填）○ 健康○ 不健康○ 已亡28、第五次妊娠结果【单选题】（选填）○ 活产○ 流产（4个月）○ 死产○ 死胎29、第五胎孩子现在结果【单选题】（选填）○ 健康○ 不健康○ 已亡。

尊敬的育龄妇女朋友们：您好！为了更好地了解我市育龄妇女的生育意愿、家庭需求以及生育政策的影响，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们制定和完善相关政策提供重要依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（匿名填写，不涉及个人隐私）2. 您的年龄：A. 20-24岁B. 25-29岁C. 30-34岁D. 35-39岁E. 40-44岁3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 未婚4. 您的生育状况：A. 已有子女B. 未生育5. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线城市及以下二、生育意愿6. 您是否有生育意愿？A. 是B. 否C. 不确定7. 如果有生育意愿，您希望生育几个孩子？A. 1个B. 2个C. 3个及以上8. 影响您生育意愿的主要因素有哪些？（可多选）A. 家庭经济状况B. 工作压力C. 生育政策D. 生活品质E. 其他（请说明）三、家庭需求9. 您认为目前家庭在育儿方面面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 教育资源B. 医疗保健C. 托育服务D. 居住条件E. 其他（请说明）10. 您对政府提供的生育支持政策有哪些期待？（可多选）A. 生育保险B. 儿童补贴C. 托育服务D. 产假延长E. 其他（请说明）四、生育政策11. 您对我国现行的生育政策了解多少？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解12. 您认为当前生育政策对您的生活有哪些影响？（可多选）A. 经济压力B. 工作机会C. 生活品质D. 其他（请说明）五、其他13. 您对本次问卷调查有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的支持与配合将有助于我们更好地了解育龄妇女的需求，为制定和完善相关政策提供有力支持。

祝您生活愉快，家庭幸福！[问卷结束]。

女性生育三胎意愿调查问卷尊敬的女士:您好！我是中央民族大学在读本科生，为了更全面的了解我国育龄家庭生育意愿及影响因素，特组织了此次问卷调查，希望能得到您的支持帮助！本次调查严格遵守《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有调查只用于统计分析，您只需按照您的实际情况填写即可，衷心感谢您的帮助及支持！一、个人基本情况[以下问题皆为单选题]1.您的年龄☐①20-25☐②26-30☐③31-35☐④36-40☐⑤41-452.您的民族是☐①汉族☐②维吾尔族☐③哈萨克族☐④回族☐⑤柯尔克孜族☐⑦其他3.健康状况☐①不健康☐②一般☐③健康4.受教育程度☐①高中及以下☐②中专/技校/大专☐③本科☐④硕士及以上5.户籍类型☐①城镇☐②农村6.流动情况☐①外省流入☐②本省7.工作单位类型☐①党政机关/事业单位/部队☐②国有企业/集体企业/私营企业☐③个体户☐④其他8.您是否拥有医疗保险?☐①是☐②否9.您的月收入大致在什么范围?☐①3000以下☐②3000-5000☐③5000-10000☐④10000以上10.1第一孩年龄☐①2岁以下☐②3-4岁☐③5-8岁☐④9-14岁☐⑤15岁及以上10.2第二孩年龄（有二孩可填写，无则不需要）☐①2岁以下☐②3-4岁☐③5-8岁☐④9-14岁☐⑤15岁及以上11.1第一孩性别（一孩可选填）☐①男☐②女11.2第二孩性别☐①男☐②女12.您的三孩生育决策☐①已经怀孕（或已经生育）☐②决定生育，尚未怀孕☐③不确定/随缘☐④决定不生育三孩12.您认为生育孩子对您的职业发展有消极影响吗?☐①有决定性影响☐②一般☐③影响较小☐④几乎没有影响二、家庭基本状况 [以下问题皆为单选题]13.家庭年收入情况☐①5万元及以下☐②5.01-7万元☐③7.01-10万元☐④10.01-15万元☐⑤15万元以上14.家庭收入来源☐①自己☐②丈夫☐③夫妻共同☐④其他人15.您对您家庭经济状况水平评价☐①非常充裕☐②比较充裕☐③一般☐④比较不充裕☐⑤很不充裕16.配偶身体状况☐①不健康☐②一般☐③健康17.配偶是否拥有医疗保险?☐①是☐②否18.生育意愿是否受家庭长辈影响?☐①是☐②否19.家庭同住人数☐①1-3人☐② 4-5人☐③6人及以上20.若生育三孩，家人能够帮忙照顾孩子☐①不可能☐②不好说/不确定☐③有可能21.若生育三孩，家人能够提供物质支持☐①不可能☐②不好说/不确定☐③有可能22.若生育三孩，家人能够帮我分担家务☐①不可能☐②不好说/不确定☐③有可能23.若生育三孩，家人能够给我精神鼓励☐①不可能☐②不好说/不确定☐③有可能。