双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识(孙学礼等)思维导图

4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.
5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难. ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.
常用于维持治疗的药物
丙戊酸钠 对于近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作[Bowden et al, 2000; Gyulai et al, 2003] 非典型抗精神病药 非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中
维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量； 维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少于2~3年； 维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量， 但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好. 至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发，自杀率降低8倍.
对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的： 对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用； 不会引起躁狂和抑郁转相； 防止频繁发作； 预防复发，降低复发率和自杀率； 某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐.
病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁. 产后抑郁、季节性抑郁. 边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.

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谢谢
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目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药 物治疗、心理治疗和社会康复治疗
• 药物疗法：典型抗精神病药 非典型抗精神病药
• 电休克治疗 • 其它辅助治疗（心理治疗、社会康复治疗等）
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精神分裂症的完整治疗
完全控制症状 、 全面恢复功能
控制行为 解除阳性症状 改善阴性症状 预防复发
如：激惹 攻击
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双相障碍的治疗原则
• 综合治疗原则
内容：精神药物治疗＋躯体治疗＋物理治疗＋心理治疗＋危机干预 目的：提高疗效和生活质量，预防复发和自杀，改善依从性和社会功能
• 长期治疗原则
急性期治疗：一般 6~8 周 巩固期治疗：抑郁发作 4~6 月，躁狂／混合发作 2~3 月 维持期治疗：意见不一
（1—6 天）
幻觉、妄想、 敌意
（7—30 天）Hale Waihona Puke 改善认知功能、 情绪和抑郁症状
（2—6 月）
辅助心理治疗 及社会支持
6 月—
消除症状
恢复健康
回归社会
此表来自：Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA
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急性期治疗目标
• 有效地控制精神症状
后第一年内尤其容易发生自杀 • 本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加20% • 约40%的患者合并有物质依赖
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双相（情感）障碍概述（续）
双相障碍的识别率和及时治疗率现状：
病人从首次出现肯定的临床症状到确诊，平均需要８年

躁狂 严重的功能障碍 严重的判断能力丧失 通常需要住院治疗 精神病性症状
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.
临床表现
混合发作
指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出 现，临床上较为少见。通常在躁狂发作和抑 郁发作快速转相时发生，但混合状态一般持 续时间短暂，多数很快转入躁狂发作或抑郁 发作。
26
.
临床表现
快速循环发作
在过去12月中，至少有4次情感障碍发作（或 至少两个循环周期）。
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诊断鉴别
国外有研究显示，处于抑郁期的BD患者在就诊的 第一年只有20%被正确诊断为BD，有近60%的BD 患者初次就诊时被诊断为MDD。
国内有多中心的临床研究显示，在被诊断为MDD 的患者中，有20.8%的患者其正确诊断应为BD，其 中7.9%为BD-I型，12.9%为BD-II型。
BD患者从疾病首次发作到获得正确的诊断和治疗 ，平均约需要5-10年时间。错误的诊断则会导致不 恰当的治疗、较差的预后和更高的医疗花费。
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病因机制
❖（四）遗传学
遗传学因素在心境障碍的发病中起到重要作用， 尤其同双相障碍的关系更为密切。家系调查发现双 相障碍患者的一级亲属中双相障碍的发生率较正常 人的一级亲属高8～18倍，而抑郁障碍的发生率较 后者高2～12倍。
环境因素与遗传方式呈强相关。这些因子包括应 激性生活事件，尤其是家庭成员的自杀; 睡眠周期中 断; 家庭成员或照顾者高度情感发泄，沟通方式为情 绪过度卷入、敌意和指责。
❖这些名人都是双相障碍患者，所以，也 有人称双相障碍为“天才病”。
“天才第一步，患上双相病”
6
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疾病概述
❖双相障碍患者自杀风险是普通人群的10倍， 25%至50%的双相障碍患者有过自杀行为， 其中有11%至19%自杀身亡，年轻患者首次 诊断后的第一年尤其容易发生自杀。

二、双相情感障碍非典型症状的临床评估 及识别
6、单纯幻觉症状：
临床观察表明部分患者以单纯幻觉为主诉就 诊，其特点为幻觉单一，以听幻觉常见，内 容较为生动，对患者本人构成干扰，自知力 较完好，社会功能大部分保持。单纯规范使 用非典型抗精神病药物疗效差或无效，此时 双相情感障碍治疗方案应予以考虑，而这种 情况应被视为双相情感障碍的抑郁相。
一、前言
流行病学调查显示典型的双相情感障碍患病率在 1%左右，属于重要的精神专科疾病之一。临床上 发现部分患者只具备双相情感障碍的部分症状、且 达不到目前各诊断体系中双相情感障碍的诊断标准， 而另一些患者甚至并不具备双相情感障碍的典型症 状，在历经各种药物治疗后疗效不佳，但按照双相 情感障碍治疗后病情很快得到控制。由此引发的思 考是：是否在典型的双相情感障碍之外尚存在着被 精神病学界所忽视的具有非典型症状的双相情感障 碍患者？而对这部分患者的诊断与治疗、发病机制 的研究至今不明朗。保守估计具非典型症状的双相 情感障碍患者约为 5-10%，因此要真正认识、治 疗双相情感障碍，必须关注其非典型症状。
一、前言
对于双相情感障碍的治疗中是否使用抗抑郁 剂、是采用多种药物的联合治疗为佳还是单 一用药，或在哪些不同情况下应采用哪些相 应的治疗方案，这也是精神病学临床工作中 应关注的问题。
一、前言
基于上述考虑，西部精神医学协会及成都市医学会精神病学分 会共同组织相关单位的精神卫生临床专业人员为解决双相情感 障碍的相关临床问题从 2013 年开始在统一设计、采用统一的 检测手段以及统一分析资料的情况下对近 1 年来在临床工作中 所诊治的案例进行观察、分析、总结，从而希望达成在双相情 感障碍的优化治疗方案、对双相情感障碍非典型症状的识别以 及提示双相情感障碍生物学标记等方面的共识。在 1 年的工作 中，通过对近 600例典型及非典型案例的诊治结果分析，得出 了目前的初步“共识”，希望在 2014 年的工作中对双相情感 障碍的识别及治疗有所帮助，并且希望国内更多的精神卫生机 构能够参与其中，提供更多的临床信息以达成 2014 年乃至今 后数年的新共识。为从新的角度探索双相情感障碍及其非典型 症状的诊断、治疗、发病机制等尽绵薄之力。

• 心理社会因素
• 不良的生活事件和环境应激事件可以 诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家 庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态 等。遗传因素在情感障碍发病中可能导致 一种易感素质，而具有这种易感素质的人 在一定的环境因素促发下发病。 总体 来说，发病原因尚不十分清楚，目前倾向 认为，遗传与环境因素在其发病过程中均 起重要作用，遗传因素的影响可能较为突 出。
与躁狂发作有关；④多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑 郁发作有关；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制 性神经递质，有研究发现双相障碍患者在血浆和脑脊液中
水平降低；⑥第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息
与细胞内效应之间不可缺少的中介物；⑦神经内分泌功能
失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂 体―甲状腺轴的功能失调。
双相情感障碍
疾病简介
情感是指人们感知客观事物时所伴随的相应态度和外 部表现，如喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊等体验和表情。 心境是指强度较低但持续时间较长的情感，是在一段时间 内精神活动的基本背景。 情感障碍（Afective disorders）目前称为心境障碍（Mood disorders）是指以 情感或心境异常改变为主要临床特征的一组精神障碍，表 现为情感高涨、精力旺盛、言语增多、活动增多，称躁狂 状态；情感低落、快感缺乏、精力下降、兴趣减少、活动 减少，称抑郁状态；严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等 精神病性症状。 双相情感障碍也称双相障碍，指发 病以来，既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种情 感障碍。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周 以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时 出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常 的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残 留症状或转为慢性。

全程治疗原则 患者、家属共同参与治疗的原则
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治疗方案
不论是何种发作形式，均应以心境稳定 剂（MS）为基础治疗药物
由于不同种类的MS的适应症有差别，以 及不同发作中临床症状的复杂性，单药 治疗常难以达到理想效果，常需合并其 它药物
双相障碍中不同发作或不同时期的同一 类发作形式的治疗方案也有差别
58% 58% 54% 48% 49% 46% 39% 33%
22% 22% 29% 29% 25% 35% 35% 25%
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双相抑郁的治疗
锂盐，＞0.8mmol/L，单用有效；加用丙戊酸钠有效
MS +帕罗西汀
LTG肯定有效，双相障碍的维持治疗优于锂盐
奥氮平/氟西汀（OFC）
MS+托吡酯
原则上慎用抗抑郁药物（ADD） 两种MS合用 一种MS与SSRIs合用 非典型APD与SSRIs合用 辅助心理治疗：提高依从性、消除羞耻感、
减少药物滥用、恢复发作期的功能损害、正 确面对丧失和其他生活事件、处理人际关系 和家庭关系、治疗伴发的人格和精神疾病
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4个急性双相抑郁研究摘要：有效率
机制
抑制神经元突触前钠、钙通道，稳定神经膜 选择性阻止兴奋性神经递质谷氨酸释放。抑制
兴奋性神经介质，抗点燃作用 抑制5-HT3受体、Beta-肾上腺素受体，抗抑郁 有神经保护作用，减少大脑异常放电不影响认
知、记忆和精神运动
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拉莫三嗪治疗双相障碍
拉莫三嗪
–安慰剂双盲研究(n=l95)证实对BP-D的疗效 可达51％
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美国FDA批准用于用于BP的药物
急性躁狂
– 1970 Lithium – 1973 Chlorpromazine – 1994 Divalproex – 2000 Olanzapine* – 2003 Risperidone* – 2004 Quetiapine* – 2004 Ziprasidone – 2004 Aripiprazole – 2004 Carbamazepine

自杀问题：
• 是精神障碍疾病中自杀风险最高的一种疾病 • 自杀率为650/10万，高出正常人50倍,15%抑郁障碍最
终死于自杀。
• 自杀风险可因单身、分居、离婚和守寡而增高 • 自杀未遂女性高于男性，而自杀成功男性高于女性 • 自杀在第一次发作的早期有比较大的风险，40%自杀发
生于第一次住院的前6个月，50%的发生在第1年内。
物质依赖问题 精神活性物质的使用是产生抑郁的重要 危险因素，而抑郁情绪反过来又成为物 质依赖的重要原因之一。
躯体疾病 按照心身疾病观点，许多躯体疾病的发 生都与情绪问题有密切关系，同时抑郁 情绪也可影响原来躯体疾病的转归和预 后。
慢性疼痛问题 疼痛与抑郁情绪密切相关，有的患者慢 性疼痛成为抑郁障碍患者就诊的主要症 状。
主要内容
一、概述 二、临床表现 三、治疗与预后 四、护理
一、概述
1.基本概念
* 情绪 * 情感
2.心境障碍定义和分类 3.心境障碍的流行病学 4.心情绪是人对客观事物的态度或人接触 客观事物时所引起的体验。
情绪的内部变化
* 皮肤温度、汗液 * 心率、心电图、血压和血容量的变化 * 呼吸、消化系统、新陈代谢等变化
从什么途径获得更多病人信息？ 从哪些方面评估患者？（希望获得哪些信息） 病人可能存在什么护理问题？ 该如何解决病人的问题？
一、护理评估
(一)资料来源 病人 家属及其他相关人员 护理观察
(二)评估的内容
1.个人史及家族史 2.身体:外观、自理能力、营养、睡眠、排泄、活动 3.情绪：状态、稳定性 4.认知：判断力、思维能力、自知力 5.思维：过程、内容 6.社会：教育、工作、婚姻、应对方式、支持系统、物
第2次发作 第3次发作

DSM-IV标准中，轻躁狂发作病期为4天以上 ICD-10”至少持续几天” CCMD-3为一周 Akiskal研究发现，轻躁狂的发作期可以只持续2天； Wick和Angst观察为1~3天
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4
双相情感障碍的几个问题
对BP混合性发作的新认识
– 典型的混合性发作：
• DSM-Ⅳ混合性发作是以符合症状标准的躁狂与 抑郁同时存在
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比较公认的MS
碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 大量双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡 马西平有心境稳定剂的性质
美国FDA批准用于BP的药物有：
碳酸锂、丙戊酸盐、利培酮、奥氮平、拉莫三
嗪
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候选的心境稳定剂
新型AED 代表药物：加巴喷丁、托吡酯
非经典(第二代)APD 代表药物：奎硫平、齐拉西酮、阿立哌 唑
▪ 25岁以前急性发病的反复发作的抑郁
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双相的征象（Signs of Bipolarity）
A 标准
– 仅有抗抑郁药物引起的轻躁狂或躁狂 – 一级亲属中有诊断和治疗的双相障碍
B 标准
– MED 特征：短暂（<3个月）、复发（ >5次 ）、非 典型、精神病性、产后、发病年龄小（<20岁 ）
全程治疗原则 患者、家属共同参与治疗的原则
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治疗方案
不论是何种发作形式，均应以心境稳定 剂（MS）为基础治疗药物
由于不同种类的MS的适应症有差别，以 及不同发作中临床症状的复杂性，单药 治疗常难以达到理想效果，常需合并其 它药物
双相障碍中不同发作或不同时期的同一 类发作形式的治疗方案也有差别

挑战二
双相情感障碍患者常常感到孤独和无助，缺乏社会支持。
应对策略一
患者需要接受专业的药物治疗和心理治疗，同时学习情绪 调节技巧和应对压力的方法，以帮助自己保持稳定的状态。
应对策略二
患者需要积极参与社交活动，建立良好的社交网络，并寻 找支持和帮助的途径，如加入双相情感障碍患者支持团体 等。
对家庭与社会的启示
双相情感障碍课件
目录
CONTENTS
• 双相情感障碍概述 • 双相情感障碍的症状与表现 • 双相情感障碍的治疗与干预 • 双相情感障碍的预防与日常管理 • 双相情感障碍的案例分享与启示
01
双相情感障碍概述
定义与特征
定义
双相情感障碍是一种精神疾病， 其特征是患者会经历情绪的剧烈 波动，包括抑郁和躁狂发作。
坚持药物治疗
遵循医生的指导，按时服药，
遇到困难或问题时，及时寻求心理咨 询、心理治疗等专业帮助。
参加支持小组
加入双相情感障碍支持小组，与病友 互相交流、分享经验，共同成长。
社会支持与资源
家庭支持
家人应给予患者关心、理解和支持，为其创 造一个温馨、和谐的家庭环境。
认知障碍
表现为注意力不集中、记忆力 减退等。
生理症状
如头痛、肌肉紧张、心慌等。
伴随症状
01
02
03
焦虑症状
表现为紧张不安、担心未 来等。
强迫症状
表现为强迫思维和强迫行 为。
幻觉和妄想
在严重的情况下可能出现 幻听、幻视或妄想症状。
03
双相情感障碍的治
疗与干 预
药物治疗
药物治疗是双相情感障碍治疗的重要 手段之一，主要通过使用抗抑郁药、 抗躁狂药和情绪稳定剂来控制症状。