单纯疱疹病毒性脑炎的诊治进展

单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎（ herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（ Herpes simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。本病在世界各国均可发生，无明显的季节倾向；可见于任何年龄，高峰年龄段为20岁以上的成人，占50％以上；常以急性起病，高热，头痛和精神、智能、意识障碍等为临床特征；国外报道的发病率为4－8／10万，患病率为10／10万，近十年国内报道本病病例也在增加。HSE发生的原因是HSV感染所致，HSV是一种嗜神经的DNA病毒，1941年从病人的脑中分离出来。它分为Ⅰ型和Ⅱ型，1型HSV引起的感染占HSE中90％，它经嗅神经和三又神经侵人脑组织，选择性损害额叶基底部和题叶；儿童期病人主要由Ⅱ型HSV经产妇殖器感染，占HSE的6％～－15％。本病以往报道预后差，死亡率高达40％～70％；目前由于阿昔洛韦（无环鸟苷）等特异性抗病毒药的广泛应用，使多数病人得到早期有效治疗，病死率明显下降，但存活者中仍残留有相当程度的神经系统功能缺损症状。

【护理评估】

1．询问病人的起病情况

①询问病人起病时间，了解起病的形式，大多数病人以急性起病，少数为亚急性或慢性起病。②了解起病前有无感染的征象如头痛、发热、肌肉酸痛、全身不适、腹痛腹泻等前驱症状，据统计约80％的病人可出现全身感染症状，发病后体温可高达39℃－41℃。

③询问和观察病人的唇、鼻、面颊及外生殖器有无局限性成簇小水泡，1/4的病人可有嘴唇疱疹史，青壮年需询问近10日有无与上述症状的人之间的密切接触。

2．评估病人的精神情况大多数病人随着疾病发展出现不同程度精神症状如注意力不集中、表情呆滞、反应迟钝、情感淡漠、言语动作减少、行动懒散或呆坐、缄默；有的出现错觉、幻觉及妄想行为；有的病人出现动作增多，甚至冲动怪异行为。约15％病人因单纯的精神症状为首发而被送入精神科就诊，病人出现精神症状大多与颗叶、边缘系统受损有关

中国神经免疫学和神经病学杂志２０１３年３月第２ｏ卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｉｍｍｕｎｏｌ＆Ｎｅｕｒｏｌ　２０１３，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．２　・１４１・　

病毒性脑炎诊断技术的进展　

黄艺婧徐平　

关键词：病毒性脑炎；诊断；病原学　

中图分类号：Ｒ７４１．０４；Ｒ５１　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００６—２９６３（２０１３）０２～０１４１—０２　

病毒性脑炎（ｖｉｒａｌ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ，ＶＥ）是常见的中枢神经　

系统感染性疾病，是病毒入侵神经系统及相关组织引起的　

炎性或非炎性的改变。临床表现为精神行为异常、抽搐、发　

热及神经系统定位体征等。各型ＶＥ的诊断技术有许多共　

同点，但目前普遍缺少病原学与基因组学的诊断方法。快　

速准确的诊断方法是临床上治疗ＶＥ的指南针，近年来有　

关该病的诊断方法的研究有很大进展。　

１脑脊液（ＣＳＦ）检查　ＣＳＦ检查在ＶＥ诊断中是一种常　

规辅助检查方法，在与其他脑炎鉴别中至关重要。除有明　

确腰穿禁忌证外，临床怀疑脑炎者均应行腰穿查ＣＳＦ。　

１．１　细胞计数　根据福克斯罗森塔尔计数室研究［１］，为避　

免细胞过多裂解，总细胞计数与白细胞计数应在ＣＳＦ采集　

后２　ｈ内进行。成年人ＶＥ的典型ＣＳＦ特点为白细胞正常　

或轻度增高，白细胞计数为（５Ｏ～５００）×１０　／Ｌ，偶见＞１０００　

×ｌＯ　／Ｌ，其中以淋巴细胞增多最为显著。婴儿ＶＥ白细胞　

计数多无固定值，其随着年龄增加逐渐增大＿２］。在感染急　

性期白细胞增高以中性粒细胞为主，但因就诊时常已错过　此期而临床上少见。部分单纯疱疹病毒性脑炎（ｈｅｒｐｅｓ　

ｓｉｍｐｌｅｘ　ｖｉｒｕｓ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ，ＨＳＥ）急性感染期白细胞数多在　

正常范围，之后逐渐升高。肠病毒感染所致ＶＥ的ＣＳＦ中　

自细胞计数早期亦可正常，之后数天内逐步上升。　

１．２糖及氯化物　ＶＥ患者ＣＳＦ中糖和氯化物一般正常，　

但巨细胞病毒（ＣＭＶ）、西尼罗河病毒、疱疹病毒等少数病　

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精品 病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析

首都医科大学宣武医院 郭冬梅

病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA

病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。

病毒性脑炎其发病机制有三种。病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的神经纤维的脱髓鞘样改变。

病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。

病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。

在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含量一般正常。这和其他细菌性感染是有区别的。病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。 .

精品 病毒性脑炎，脑电图特异性的异常，或者是一个广泛性的异常。影像学可以显示出病灶，但是有些时候没有特异性。对于病毒性脑炎来说，它的治疗一方面是针对病原体的治疗，也就是抗病毒治疗，其他还有一些对症的治疗。包括降低颅内压，抗癫痫，以及脑细胞保护药物的使用。

＜海南医学＞２ｏｏ７年第ｌ８卷第８期　文章编号：１００３￣６３５０｛２００７）０８一ｏ７０—０３　单纯疱疹病毒性脑炎的诊断和治疗（附２５例临床报告）　周善之　．倪耀辉　（１、江苏省淮安市楚州医院神经内科，江苏　淮安２２３２００；　２、第二军医大学附属长海医院神经内科，上海２００４３３）　临床研究　

摘要　目的探讨单纯疱疹病毒性脑炎（ＨＳＥ）的临床特点和诊断治疗方法。方法　回顾性分析２５例ＨＳＥ　患者的临床资料并结合文献进行讨论。结果ＨＳＥ患者以发热、头痛、精神症状为主，大多数患者有脑脊液、脑电　图（ＥＥＧ）头颅ＭＩｕ的异常表现。结论ＨＳＥ的诊断应以临床症状为主。同时结合脑脊液病毒学、ＥＥＧ、头颅ＭＩｕ　检查综合判断。脑脊液、ＥＥＧ、头颅ＭＲ／的检查有利于早期诊断及疗效观察。治疗应以抗病毒治疗为主，同时结合　免疫治疗。　关键词单纯疱疹病毒性脑炎；诊断；治疗　中图分类号：Ｒ５１２．３　文献标识码：Ａ　ＨＳＥ是非流行性脑炎中最常见急性　病毒性脑炎。一般为散发、有致命性的特　点。现将我在上海长海医院进修期间收　集的２５例ＨＳＥ患者就其临床表现、诊　断及治疗进行回顾性分析。　１临床资料　１．１一般资料收集自２００５年９　月一２Ｏ０７年２月ＨＳＥ患者２５例。诊断　标准参照＜神经病学》（第５版）“１。男１６　例，女９例，年龄１６—６３岁，平均年龄　（４１￣１４）岁。　１。２临床表现２５例患者１２例为　急性起病（发病至高峰期在１—７天）；１３　例为亚急性起病（８—１４天）。６例患者有　口唇周围疱疹病毒感染病史。２２例发病　初期有明确受凉史及上呼吸道感染症　状。所有的患者均有不同程度的发热，体　温波动于３７．２—４ｏ．２℃。２５例患者均有不　同程度的意识障碍。其中１５例以精神症　状为主，５例以癫痫大发作为主，另外５　例患者有昏迷的同时有癫痫大发作。２５　例患者中２３例发病初期有不同程度的　头痛和呕吐。　１．３辅助检查　（１）脑脊液检查腰穿脑脊液压力　增高的１７例，最高达３９０ｍｍＨｇ，脑脊液　细胞数增高的２２例（５ｏ＿＿５７Ｏ）×１　Ｌ，以　淋巴细胞为主：１４例出现蛋白质含量的　增高，低于０．８ｌｇ，Ｌ，糖和氯化物都正常。５　例脑脊液中可以出现红细胞增多。２５例　患者脑脊液均经过特异性ＨＳＶ—Ｉ、Ⅱ　型二种Ｉｇ检测。标准为：双份脑脊液抗　体有增高趋势，谪度１：８０以上：双份脑脊　液抗体４倍以上升高；血与脑脊液抗体　的比值＜４０。２０例患者有阳性结果，都为　ＨＳＶ—Ｉ型抗体。　（２）脑电图检查２５例患者均行脑　电图检查。２２例有异常表现。主要表现　为双侧不对称的高波幅慢波及局灶性异　常波以额、颞区明显。病情开始恢复时。　脑电图提示：在慢波的背景上出现局灶　性周期性棘慢综合波。　（３）ＧＴ和ＭＩｕ检查２５例患者２２　例行ＣＴ和ＭＩｕ检查，其余３例患者因　病情严重无法检查。２２例中１３例ＣＴ扫　描发现异常，颞叶均有受累，其中６例同　时波及额叶，２例波及顶叶，２例波及枕　叶、小脑．２例波及基底节和丘脑。ＣＴ主　要表现为低密度病灶，边境不清楚。其中　可见不规则的高密谋点和片状出血，　作者简介：周善之（１９７ｌ—Ｏ８），男，江苏省淮安市人，主治医师。　・７０・　ＭＩｕ检查发现２０例有异常，额颞叶于Ｔ２　加权像呈不规则高信号。　１．４治疗　所有的患者考虑ＨＳＥ后立即给予　阿昔洛韦１５－－３０ｍｇ（ｋｇ．ｄ），每天分２次　静脉滴注，应用１４—２１天。有２例病情　严重．好转缓慢，复查脑电图异常仍较明　显的，应用４０天。２４例患者应用抗病毒　药物的同时进行激素冲击治疗：一例患　者由于血糖高，未给予应用。甲基强的松　龙５００－－－１０００ｍｇ，静脉滴注，每日一次，　连用３—５天；后根据病情逐渐减量．病　情重的，先减量至撕ｎｇ，天，静脉滴注，　连用５—７天；然后改为胃肠道给予强的　松６０ｍｓ／天，连用５—７天；以后每周减量　２０ｍｇ，直至停止，病情轻的，直接改为胃　肠道给予强的松６ｏｍｇ￣天，连用５—７天：　以后每周减量２０ｍｇ，直至停止。１３例患　者出现不同程度的副反应，表现为：血糖　升高、电解质紊乱、消化道出血、月经紊　乱、皮肤出现瘀点、瘀斑。１７例患者并用　免疫球蛋白（Ｏ．３一Ｏ．４）ｇ，（ｋｇ．ｄ）ｘ５ｄ。对症　支持治疗包括抗感染、降温、抗癫痫、镇　静、脱水降颅压．维持水电解质平衡及脑　细胞代谢活化剂等治疗。