CRRT在危重病人中的应用

CRRT在危重病人中的应用

一、发展历史

1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。

经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement

therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。

二、 CRRT的清除机制及常用治疗模式

1．CRRT治疗时各种溶质的清除机制

代表物质 清除机制

小分子溶质（MW<300） 尿素氮、肌苷、氨基酸 弥散（CVVHD）对流（CVVH）

中分子溶质（MW500～5000） vitB12、万古霉素 对流

小分子蛋白（MW 5000～50000）炎性介质 对流

吸附

大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白 对流

弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection) 通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。

2．目前CRRT常用的治疗模式

* 缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)

* 持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)

* 持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)

* 持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)

* 持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)

* 血浆置换（plasma exchange, PEX）

* 血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)

三、CRRT的特点 1、血流动力学稳定

CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚无定论。对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。

2、溶质清除率高

CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L/d (20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。 IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为 40L，如果尿素清除率为18～30

ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5～1.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。

3、清除炎性介质

严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo 等证实CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8 )、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。

4. 提供充分的营养支持

大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg•d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。

５. CRRT的缺点

与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 ⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。 四、 CRRT的适应症

1． 肾性适应症 — 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗

（1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：

①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。

（2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：

①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变

2． 非肾性适应症 — 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

(1) 全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun, Wakabayashi与

Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。

（2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。

（3） 心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

（4） 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。