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结直肠癌治疗进展
作者：夏翠锋 李云峰 杨之斌
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期
摘要：结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，死亡率和转移率较高，严重影响患者的生存时间。近年来，随着分子靶向药物等新的治疗手段的出现，结直肠癌的治疗有了新的发展，本文拟综述近年来的结直肠癌治疗新进展，为选择制定更佳的结直肠癌治疗方案提供一些参考。
关键词：结直肠癌，化学治疗，分子靶向，手术
1. 前言
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，致死性非常高。国际癌症研究机构（IARC）的资料显示，在西方国家，结直肠癌是第三大致死性癌症[1]。近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升。
常规的癌症治疗的手段有外科手术、化学治疗等等。治疗方案应该根据患者情况个体化定制。一般而言，手术是治疗早期癌症的基础手段，而对于晚期癌症以及不能完全切除的肿瘤，化疗则是首要方案。结直肠癌恶性程度高，转移率高。约50%的结直肠癌患者会发展到晚期或转移，严重影响患者的生存时间。
近年来，随着分子靶向药物等新的治疗手段的出现，结直肠癌的治疗有了新的进展，患者的生存时间被不断延长，生活质量也有一定的提高。本文拟综述近年来的结直肠癌治疗新进展，为选择制定更佳的结直肠癌治疗方案提供一些参考。
2. 常规药物化学治疗
常用于结直肠癌的化疗药物主要是氟嘧啶（fluoropyrimidines）、奥沙利铂（oxaliplatin）和伊立替康（irinotecan）。氟嘧啶类药物主要的作用因子是5-氟嘧啶（5-FU），也称5-氟尿嘧啶。5-FU是一种核苷类似物，可以抑制核苷酸合成酶TS，抑制基因转录。奥沙利铂（OXA）是一种铂类抗癌药，其在体内可以产生烷化结合物，促使DNA中形成链内和链间交联，从而抑制DNA复制和转录。伊立替康（CPT-11）是喜树碱的衍生物，可以抑制拓扑异构酶I（Topo-I）的活性，使DNA结构转换紊乱，从而阻碍DNA的复制转录。在结直肠癌的治疗中，治疗方案多为复合用药，如二药联用：5-氟嘧啶联用伊立替康[2]、氟嘧啶联用奥沙利铂[3， 4]、三药联用5-FU[5]等。一般认为，氟嘧啶是联合用药的基础，单用氟嘧啶进行的化疗也有报道[6]。
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍 教授 主任医师 内科
中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心
中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委
中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会 (CGOS)副干事长
胃肠专家委员会副主任委员
医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？
周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。 围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。研究结果显示对于III期和高危的II期结肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。亚组分析表明，对于III期低危（T1-3N1）结肠癌，三个月的XELOX方案辅助化疗非劣效于六个月的辅助化疗。因此2019版CSCO指南提出，III期肠癌总体上倾向于六个月的辅助化疗，但低危III期结直肠癌患者可以考虑三个月的XELOX方案辅助化疗。IDEA的研究结果有助于我们为结肠癌患者的术后辅助化疗制定个体化的策略，从而更好地平衡疗效和风险，降低药物的不良反应。对于年龄较大、身体情况较差、不愿意接受化疗的结直肠癌患者，三个月的XELOX方案辅助化疗更加具有更好的风险/获益比。 相比于2019版指南，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在晚期结直肠癌的一、二线治疗中并没有做出更多的更新。2020版指南对于晚期结直肠癌的更新主要在两个方面。首先曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)于2019年9月获国家药品监督管理局批准用于标准化疗失败的晚期结直肠癌患者的后线治疗。因此目前国内晚期结直肠癌患者的三线或后线治疗包含三个推荐药物：瑞戈非尼、2018年批准的呋喹替尼以及2019年获批的曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)。第二，2020版指南对HER-2扩增肠癌的后线治疗增加了抗HER-2治疗的策略，包括曲妥珠单抗联合拉帕替尼或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（III级推荐），这是基于HERACLE和MYPATHWAY等研究的结果。HER-2阳性肠癌是一类特殊类型的疾病，占所有肠癌的比例不到5%，对EGFR单抗耐药，但抗HER-2治疗策略在后线治疗中可获得32%-37%的客观缓解率，是肠癌精准治疗的又一力作。 对于BRAF
在课前的话
随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，以及工业化的高速进展，全球结直肠癌发病率和病死率都呈直线上升趋势，无论是在全球，还是在我国，其发病率都逐年递增。本课件围绕结直肠癌的中医治疗，阐述了中医对结直肠癌的各种分型的治疗方法，为临床医生在治疗结直肠癌方面提供了有力帮助。
一、中医药治疗结直肠癌概述
（一）中医药在结直肠癌上的应用情况
中医药治疗结直肠癌，在临床上一般应用于三种情况：
首先，作为综合治疗的一部分，与手术、化疗、放疗同时使用，可减轻手术放化疗的不良反应，提高病人的生活质量。
其次，不能做手术，或不能做放化疗的病人，中医治疗是主要的治疗方法。
最后，晚期的病人，生活质量很差，不能耐受放化疗，中医作为主要的治疗手段，对于改善病人的生活质量，减轻症状，起到了主要的作用。康复期的病人，即手术后的病人，长期吃中药，可减轻肿瘤的复发，延长生存期。
（二）中医药治疗结直肠癌的特点
中医药治疗癌症既注重攻邪消瘤，更重视患者整体状况的改善，治病以人为本，强调 “ 治病留人 ” ，临床实践中常出现 “ 带瘤生存 ” 的状况。中医药治疗结直肠癌有很多的特点及优点。
1. 中医疗效较慢但较持久，适合病情比较稳定的患者。
2. 中医药的不良反应小，适合老年病人，或比较重的病人。
3. 手术后的康复期使用中医药，可减少并发症，促进胃肠功能恢复，预防及治疗肠粘连。
4. 放化疗期间使用中医药，可起到减毒增效作用。
5. 中医药用于 肿瘤的康复治疗，可减少复发转移，它是肠癌治疗的重点之一。
6. 中医药用于晚期不能手术及放化疗患者的姑息治疗，可改善症状，提高生存质量，延长生存时间。
（三）结直肠癌的中医病机特点
中医认为结直肠癌的主要的病机特点是正气虚，《内经》说“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。也就是说，结直肠癌的发生与发展，主要是由正气虚引起的。 结直肠癌的正气虚，跟别的肿瘤比较，有自己的特点。结直肠癌病位主要在脾，其正气虚就以脾虚为主，脾虚时间长了可以影响到肾。脾虚主要以气虚为主，时间长可影响到血，亦可以影响到阳，叫做久病及阳。
卫生部结直肠癌规范化诊治指南
结直肠癌规范化诊治指南
(试行)
1 范围
本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语
下列缩略语适用于本指南
3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术
3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原
4. 规范化诊治流程
拟诊大肠癌病历 大肠癌门诊 继续随访
气钡双重对比造影X线摄片检查 纤维结肠镜检查
组织或病理学检测 肿瘤标记物检测
确定诊断 排除诊断
可根治性切除 术前评估 不可根治性切除
以手术为主的综合治疗 再次评估可切除 化、放疗
随访 5 结肠癌治疗流程
6 直肠癌治疗流程
7 诊断依据
7.1 高危人群
①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人；③大肠腺瘤患者；④有大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡性结肠炎；⑧Crohn病；⑨有盆腔放射治疗史者。
7.2 临床表现及体征
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
