上肢机器人联合强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响
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社区医学杂志２０１６年１１月第１４卷第２２期ＪＣＭ，Ｎｏｖ．２０１６，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２２ ・论著・ 上肢机器人联合强制性运动疗法对脑卒中偏瘫 患者上肢功能的影响 江浩清，黄智铭，梁陈芳 福建医科大学附属漳州市医院康复医学科，福建３６３０００ 摘要：目的探讨上肢机器人联合强制性运动疗法（ｃｏｎｓｔｒａｉｎｔ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｍｏｖｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＩＭＴ）对脑卒中偏瘫患者上肢 功能的影响。方法选择２０１５年３月一２Ｏ１６年３月在治疗的脑卒中偏瘫患者６Ｏ例，随机分为对照组３１例和观察组２９例， 对照组采用ＣＩＭＴ，观察组在强制运动疗法基础上配△１７１￣ －肢机器人，分别于治疗前和治疗后２、４和６周时，对比两组治 疗效果，数据采用ＳＰＳＳ１９．０进行统计分析。结果治疗６周后，两组评分均较治疗前明显提高，且观察组优于对照组 （Ｐ＜０．０５）。结论上肢机器人联合ＣＩＭＴ效果显著，能改善脑卒中偏瘫患者的上肢功能障碍的恢复，有效提高生活质量。 关键词：上肢机器人；强制运动疗法；脑卒中；偏瘫 中图分类号：Ｒ７４３．３文献标志码：Ａ文章编号：１６７２—４２０８（２０１６）２２—００３４—０２ 脑卒中是威胁人类健康的常见病，近年来随着我 国人口老龄化的加速和人们饮食结构的调整，脑卒中 发病率有明显上升趋势，全国每年新发脑卒中约２００ 万人，每年死于脑卒中约有１５０万人。脑卒中致残率高， 其中，脑卒中后上肢功能障碍发病率高，且恢复较为困 难。脑卒中后约８５％的患者存在不同程度的上肢瘫痪， 其中发病６个月后，仍有上肢瘫痪的占３０％～６０％， 发病５年后仍有２５％的患者上肢瘫痪严重，这给患 者家庭和社会带来沉重负担ｌｌＪ。随着脑可塑理论的提 出，上肢机器人和强制运动疗法（ｃｏｎｓｔｒａｉｎｔ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｍｏｖｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＩＭＴ）开始应用于脑卒中患者的临 床康复的辅助训练【２】。国外学者研究显示，上肢机器 人训练可改善各个时间段脑卒中后患者的上肢运动功 能［３－４１￣本文拟观察上肢机器人联合强制运动疗法对 脑卒中后上肢功能障碍的疗效。先报告如］－ｏ ｌ资料与方法 １．１纳入与排除标准纳入标准：（１）首发脑卒中，且处 于急性期阶段的患者（病程＜３０ ｄ），明确有梗死病灶； （２）年龄＜７０，具有独坐能力，愿意和能够配合治疗；（３） 符合ＣＩＭＴ要求：上肢近端肌力＞２级，能够完成训练； （４）患侧腕关节主动背伸≥１０。，至少３个掌指关节 （包括拇指）主动背伸≥１０。；（５）均签署知情同意书， 经医院伦理委员会批准。排除标准：（１）上肢存在严重 疼痛、麻木等感觉障碍；（２）上肢存在严重痉挛，改良 Ａｓｈｗｏｒｔｈ分期＞３级；（３）存在严重认知或心理障碍；（４） 有其他疾病或传染病，或有抑郁症病史。 １．２一般资料选取２０１５年３月一２０１６年３月在漳州 市医院康复医学科住院治疗的６０例脑卒中偏瘫患者， 随机分为观察组２９例和对照组３１例，观察组男２Ｏ例， 女９例；年龄（６５．８３±８．３０）岁；病史（６．４０±２．９０）年。 对照组男２１例，女７例；年龄（６６．４３－４－６．９３）岁；病史 （６．４３±３．０８）年。两组一般资料比较差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．３方法两组患者均进行常规康复治疗，包括ｂｏｂａｔｈ 疗法等神经促通术、主被动运动、功能性电刺激治疗、 传统针灸治疗、日常生活活动能力训练等。对照组在常 规康复训练的基础上增加强制性运动训练。观察组患 者在对照组的治疗方案基础上增加上肢机器人训练。 ＣＩＭＴ：患者于休息位用夹板限制健肢使用，患侧肢体 接受练习任务，患侧上肢选择部分分离动作练习以及 肩肘腕关节各方向控制，手的抓、握、捏及手的功能性 练习；根据患者恢复进度，制定ＣＩＭＴ目标。疗程：每 周５次，连续６周。上肢机器人训练：采用广州一康医 疗设备实业有限公司生产的上肢康复机器人（肢体智 能反馈训练系统Ａ２）。采用上肢机器人的训练游戏， 如摘苹果、网球、钓鱼等。以摘苹果训练为例：患者取 坐位，将患肢和机器臂绑定，调节上臂与前臂负重调 节器，对训练系统进行设置ｆ包括训练难度、握力大 小、训练时间等）；然后在摘苹果训练界面选择多关节 训练，开始模拟生活中摘苹果的劳动过程，训练时患 者需要重复采摘苹果树上不同位置的苹果，然后将苹 果放回篮中。该训练可对患者进行重复陛、功能性、任 务导向性的治疗。上肢机器人智能反馈训练每日１次， 每次３０ ｍｉ
ｎ，每周治疗５次，连续治疗６周。分别于治 社区医学杂志２０１６年１１月第１４卷第２２期ＪＣＭ，Ｎｏｖ．２０１６，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２２ 疗前、治疗２周后、治疗４周后和治疗６周后，应用改 良Ｂａｒｔｈｅｌ指数量表、Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ］２肢运动功能量表和 Ｂｅｒｇ平衡量表对患者的患侧上肢功能和日常生活能力 进行评测。 １．４观察指标（１）改良Ｂａｒｔｈｅｌ指数量表：该量表评 定内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如 厕、床椅转移、行走、上下楼梯等项目，共２０题，李克 特式５级评分，评分≤４０分，生活无法自理，需要他 人帮忙；４１～６０分，可以部分自理，有些还需他人帮忙； ＞６０分，生活基本自理。（２）Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ上肢功能评 分（ｓｉｍｐｌｉｆｉｅｄ Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ， ＦＭＡ—ＵＥ）：该量表要求患者执行上肢屈曲、伸展、外旋、 内旋、旋前、旋后等一系列动作，根据患者执行动作过 程中的肢体反射状态、屈伸协同运动及选择性分离运 动等情况进行评分，总分为６６分，分值越大表示患者 上肢功能越好ｆ６】。（３）Ｂｅｒｇ平衡量表（ｂｅｒｇ ｂａｌａｎｃｅ— ｓｃａｌｅ，ＢＢＳ）：该量表包含１４个项目，每个项目最低得 分为０分，最高为４分，总分５６分 。得分高者表明 平衡功能好，得分在４０分以下，提示有跌倒危险。 １．５统计学处理应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件，计量资料 以 士 表示，采用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意 义。 ２结果 与治疗前比较，治疗６周后，两组患者的Ｂａｒｔｈｅｌ 指数、Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ、Ｂｅｒｇ平衡量表评分均高于治疗前， 较治疗前改善，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。治疗 ６周后，两组相比各项评分的组间差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５），观察组比对照组有更大改善。见表１。 表１两组不同观察时间点各项评分比较（ 士 ，分） 注：组内与术前比较， ＜Ｏ．Ｏ５ ３讨论 在脑卒中后偏瘫患者中上肢功能障碍的发病率高， 且其康复进程普遍慢于下肢功能康复，上肢尤其是手 的功能康复是临床功能康复的难点。这可能是因为上 肢负责更多精细动作，需要更多中枢神经系统参与。 ２０世纪８０年代，学者提出大脑可塑理论，认为大脑可 在多水平和多系统上进行功能重组ｌ８］。大脑受损时，患 侧脑区的功能可通过两脑间的连接向未受损健侧脑区 转移。健侧脑区有很大代偿能力，通过训练可学会以往 该脑区不负责的功能和运动方式。在大脑可塑论基础 上，美国Ｔａｕｂ教授提出了ＣＩＭＴ，ＣＩＭＴ疗法是通过限 制健侧肢体的运动，强制患者使用患侧肢体运动，对患 侧进行大强度、重复的训练，克服患侧肢体的“习得性 废用”，来促进神经功能恢复，ＣＩＭＴ对脑卒中后偏瘫 患者的上肢功能障碍有独特疗效，国内外有大量研究 观察到ＣＩＭＴ对上肢功能恢复的显著疗效口】。本研究 中也发现，ＣＩＭＴ可显著改善脑卒中患者的上肢功能。 传统康复中训练需要治疗师和患者的—对一进行康复 训练，治疗师根据自己的手感来指导患者感受肢体和 控制肢体。因此，传统康复中，治疗师的经验和能力对 康复疗效有很大影响；治疗师工作负担大，易疲劳；并 且需要大量治疗师同时工作，人力资本高。而上肢机器 人弥补以上不足，实现集中、高强度、连续工作、多样 化的重复训练及运动控制的客观量化。上肢机器人训 练能刺激其大脑皮质及皮质下组织兴奋性，促进相应 脑组织脑电活动及代谢加强，能量消耗增多，局部脑区 血流量及血氧含量明显提高，有助于患者受损脑区神 经功能恢复。 综上所述，上肢机器人联合ＣＩＭＴ效果显著，能 改善脑卒中偏瘫患者的上肢功能障碍的恢复，值得在 临床中推广应用。 参考文献 【Ｉ］刘震，张盘德，容小川，等．上肢机器人治疗联合肌电生物反馈对急性 脑卒中患者上肢功能的影响『Ｊ］．中华物理医学与康复杂志，２０１４，３６ （７）：５２３＂５２６． 【２】Ｔｏｍｂａｒｉ Ｄ，Ｌｏｕｂｉｎｏｕｘ Ｉ，Ｐａｒｉｅｎｔｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｆＭＲＩ ｓｔｕｄｙ： ｉｎ ｒｅｃｏｖｅｒｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅｎ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｓｔａｂｌｅ ｓｕｂ－ｃｏｒｔｉｃａｌ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ】．Ｎｅｒｕｏｉｍａｇｅ，２００４，２３（３）：８２７－８３９． 【３】何雯，王凯．脑卒中后上肢功能康复研究进展『Ｊ］．中国康复理论与实 践，２０１４，２０（４）：３３４—３３６． ［４】梁天佳，莫明玉．上肢康复机器人训练对偏瘫患者上肢功能恢复的 影响【Ｊ］．中国康复医学杂志，２０１２，２７（３）：２５４—２５５． 【５］ 中华神经外科学会各类脑血管病诊断要点［Ｊ］＿中华神经科杂志，１９９６， ２９（６）：３７９—３８Ｏ． 【６】崔宁 鲁慧，李猛等．简化Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ量表评定吉兰一巴雷综合征的 可行性分析［Ｊ］．河北医药，２０１６３８（２）：２６７—２６８． 【７］金冬梅，燕铁斌．Ｂｅｒｇ平衡量表及其临床应用［ＪＪ．中国康复理论与实 践，２００２，８（３）：１５５—１５７． ［８］８ 周士枋．脑卒中后大脑可塑性研究及康复进展［Ｊ】．中华物理医学与 康复杂志，２００２，２４（７）：４３７—４３９． 收稿日期：２０１６—０９—１９ 责任编辑：潘维华
翟淑娜
