手术清点记录书写要求及格式要求

护理病历书写规范总则新规范指导思想●摒弃“无用功”●表格式护理文书●医护记录互补、统一●留有一定余地●专科护理记录单护士全面减负●把时间还给护士,把护士还给病人内容结构1、基本要求2、体温单填画要求3、医嘱单记录要求4、病危（病重）患者护理记录要求5、手术清点记录要求一、基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。

修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。

每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、和田地区人民医院管理制度编码：ZD/HL-A074 第 3 页共 13 页大便次数、住院周数等。

护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。

根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。

实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1。

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。

护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制,具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。

6。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1。

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写. 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。

2。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月—日(如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期.(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

手术室手术物品清点原则与制度手术物品清点目的为手术医务人员提供手术物品清点的操作规范，以防止物品遗留，保障手术患者的安全。

手术物品清点适用范围适用于各种不同的医疗环境，包括住院部手术室、门诊手术室、日间手术室等实施创伤性诊疗的区域。

相关名词术语1.手术清点物品手术清点物品（ surgical count items）包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品。

2.手术敷料手术敷料（ gossypiboma）指用于吸收液体、保护组织，压迫止血或牵引组织的纺织物品。

包括纱布、纱垫、纱条、宫纱、消毒垫、脑棉片、棉签等。

3.手术器械手术器械（ instruments）指用于执行切割、剥离、抓取、牵拉、缝合等特定功能的手术工具或器械。

如血管钳、组织剪、牵开器、持针器等。

4.杂项物品杂项物品（ miscellaneous items）指无菌区域内所需要清点的各种物品。

包括一切有可能遗留在手术切口内的物品，如阻断带、悬吊带、尿管等。

5.体腔体腔（ cavity ）指人体内容纳组织及脏器的腔隙。

通常包括颅腔（含鼻腔）、胸腔、腹腔（含盆腔）及关节腔。

6.手术物品遗留手术物品遗留（ retained surgical items）指手术结束后手术物品意外地遗留在患者体内。

手术物品清点要求1.手术物品清点时机第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。

2.增加清点次数时机如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌子宫、心包、后腹膜等。

3.不同类型手术需清点的物品体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品。

如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。

浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品。

经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性。

手术物品清点原则1.双人逐项清点原则清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。