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烧伤病人的临床特点和麻醉处理烧伤病人的临床特点和麻醉处理⒈临床特点⑴静脉通道建立困难，术前常需行静脉切开，为保持通道畅通应妥善固定穿刺针。
大面积切痂手术创面暴露大，渗血多，止血困难，尚需加压输液，才能及时得到容量补充。
⑵监测困难，烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监测指标，但在大面积患者却不能得到，标准化的麻醉监测可能出现困难。
⑶手术麻醉次数多，时间长，多次麻醉则需考虑患者的耐受性、耐药性、变态反应性和病人是否愿意接受多次麻醉等问题。
⑷体温变化大，大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。
加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。
体温过低易导致心率失常，术中一定要注意保温。
⒉麻醉处理⑴全面的麻醉前估计应包括以下几个方面：①烧伤伤情判断，是否有吸入性损伤；②术前各脏器功能系统评估；③气道评估，估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力，选择合适的麻醉方法和麻醉药。
⑵围麻醉期紧急处理：①维持循环稳定，大面积深度烧伤后常出严重烧伤休克。
为防止低血压、低灌注和休克，输液和输血是抗休克的主要措施；②紧急气管插管或气管切开以解除梗阻和维持呼吸功能稳定。
⑶麻醉选择：①烧伤限于四肢时，尽可能选用阻滞麻醉或硬膜外麻醉；②面积较大或躯干部手术时则须用全身麻醉。
植皮或切痂手术可采用氯胺酮静脉注射，必要时辅助少量镇痛药，一般不需行气管内插管术。
但面颈部手术时则须行气管内插管；③急性期应避免用吸入全身麻醉，以减少呼吸道分泌物增多和加重肺损伤，但吸入麻醉在烧伤植皮和晚期整行手术麻醉中应用越来越多。
⑷麻醉药物选择：①大面积烧伤24小时至2年内绝对禁用琥珀胆碱；②烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时对非去极化肌松药有耐药性，如维库溴铵、阿曲库铵是非烧伤手术患者用量的3～5倍；③烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时麻醉性镇痛药用量明显增大。
⑸容量治疗：①烧伤患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和继发肾衰，扩容治疗是低血容量性休克复苏的主要措施，在确定补液量时，要根据病人血压、心率、尿量、及其他有关指标，如末梢循环、红细胞比容等进行调整；②输液成分应以晶体、胶体联合应用，对于严重休克者应增加胶体输入比例。
烧伤患者临床麻醉方法如何选择【术语与解答】
烧伤患者手术的麻醉选择通常根据手术部位、患者年龄、手术范围以及手术创伤刺激严重程度等而进行。
【麻醉与实践】
①清创植皮术:可采用0.2%淡浓度利多卡因溶液冲洗创面，同时静脉微量泵输注丙泊酚或静脉给予适量咪达唑仑，以使患者处于镇静、睡眠状态。
如患者疼痛较明显，可加用适量麻醉性镇痛药;
②切痂取皮手术:该手术疼痛剧烈，故麻醉镇痛要求高，且需有足够的麻醉深度，一般可采用丙泊酚与芬太尼以及适量氯胺酮复合，保持较浅的全身麻醉，但避免自主呼吸抑制;
③长时间与较复杂手术:则可选择气管插管全身麻醉(情况允许可置入喉罩全麻)，肌肉松弛药禁用琥珀胆碱，应选择非去极化类肌松药，实施机械通气控制呼吸，则能达到满意的手术条件;
④头、颈、颌面部与呼吸道烧伤严重患者:该患者实施麻醉难度较高，应首先重视呼吸道的通畅与呼吸功能管理，麻醉仍以气管插管全麻为安全。
如上呼吸道因烧伤而明显肿胀者，可考虑经气管切开造口气管插管，从而可防止经口腔或鼻腔插管术毕一旦拔管后极易发生急性上呼吸道梗阻而引起患者窒息。
此外，口面部因烧伤而糜烂、渗血、剥脱、组织缺损患者需要气管插管全麻者，全麻诱导前可在口唇
周围铺垫经过浸泡湿润的利多卡因纱布或生理盐水棉片，可减轻全麻诱导时面罩加压通气而出现的压迫性疼痛和表面组织脱落。
【提示与注意】
烧伤患者手术麻醉的选择既要减轻其痛苦，又要创造手术条件，更要保障患者安全。
烧伤患者的麻醉第一节烧伤的基础理论知识一、烧伤的临床过程烧伤患者部分或全部丧失了皮肤保持机体内环境稳定的功能，引起一系列复杂的病理生理变化，通常将烧伤临床过程分为四期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期和康复期，各期之间相互交错，联系密切。
（一）体液渗出期1.毛细血管通透性增加，组织水肿。
2.皮肤屏障作用丧失，大量水分经皮肤蒸发。
3.伤后立即开始，体液渗出的量与烧伤严重程度呈正比，6～12小时内最快，24～36小时逐渐减小至停止，严重烧伤可能延续至48小时以上。
（二）急性感染期1.伤后1～2周内出现。
2.感染主要滋生地为创面，甚至出现全身脓毒血症。
3.应尽早处理创面、消除病灶、防治休克，提高机体抵抗力。
（三）创面修复期1.创面肉芽组织的出现，机体形成初步的防御线，细菌自创面进入的机会减少。
2.加强营养，增加机体抵抗力，积极消灭创面，防治感染。
（四）康复期积极功能锻炼，常需多次整形修复。
二、烧伤面积的估计目前应用较多的是中国九分法。
头部体表面积：9%（1个9%）双上肢体表面积：18%（2个9%）躯干含会阴：27%（3个9%）双下肢含臀部：46%（5个9%+1）合计：11×9+1=100%三、烧伤深度的估计1.Ⅰ°：红斑性烧伤，伤及表皮层，增生活跃，可3～5天内自愈不留瘢痕。
2.Ⅱ°浅Ⅱ°：水疱性烧伤，伤及表皮层及部分真皮乳头层，如无感染不留瘢痕。
深Ⅱ°：伤及真皮乳头层以下，临床变异多。
无感染，也可自愈，合并感染需手术植皮。
3.Ⅲ°：焦痂性烧伤。
全层皮肤烧伤甚至深及脂肪、肌肉等。
四、烧伤严重程度分级1.轻度总面积9%以下的Ⅱ°烧伤2.中度总面积10%～29%或10%以下Ⅲ°烧伤3.重度总面积30%～49%或10%～19%Ⅲ°烧伤；或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②复合伤；③中、重度吸入性损伤。
麻醉学专业知识：烧伤病人的常用麻醉方法(一)部位麻醉1、局部浸润：多用于小面积取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的辅助。
通常加肾上腺素以减少出血，但对高血压者应注意血压的变化。
2、神经阻滞和椎管内麻醉：上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神经阻滞麻醉。
中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术，选用各种神经阻滞和椎管内麻醉，效果最确切。
不过，椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不适用。
(二)静脉全麻对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。
但也有缺点，个体差异大，都有不同程度的呼吸抑滞，特别是剂量较大、注药过快或浓度过高时尤为明显。
常用的静脉麻醉药有：1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一种非巴比妥类速效静脉麻醉药，具有明显的镇痛作用，可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，对循环功能不全的病人很适用，但对有高血压、冠状血管供应不全者应用要谨慎。
氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，不增加气道阻力，潮气量和呼吸频率均无明显改变，适用于头面部和呼吸道烧伤病人，但如剂量增加或速度过快，则有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。
应给氧或用面罩辅助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，术前应用阿托品，手术后病人多有幻觉、谵妄，癫痫病史者可诱发癫痫发作。
时间短者，2 mg/kg静推，维持时间20-30分钟。
肌注，4-8mg/kg，镇痛20-40分钟，手术时间长，可重复给药，反复多次给药延长苏醒时间。
也可以静滴，以0.1%氯胺酮维持麻醉。
目前也可采用微泵控制给药。
为克服单独应用的不良反应，可复合应用氟芬合剂、安定、咪哒唑仑、异丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用时间延长，副作用减轻，但应注意呼吸抑制。
2、微泵静注异丙酚-氯胺酮复合全麻用于烧伤病人：异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。
