规则引擎保险行业应用

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确认
欺诈检查 案子委派
赔付计划
费用计算 通知触发
订单确认
活动管理 产品推荐
报价
合规
referrals
任务管理
赔付 通知触发
合规
理算规则选项
此保险为生育医疗保险,针对企业员工个人的 生育,以及其子女的医疗保险。理赔规则,审核规则, 分为两部分,具体选项如下:
特殊说明
是 是

否 否

诊疗项目和 承担自付 服务设施目 承担自费 录
审核规则选项
8、审核资料选项 a. 医保证明 医保卡 医保手册 病历 b. 诊断/治疗 证明 检验/检查报告 费用清单或处方 9、责任免除选项 洗牙 a. b. c. d. e. 牙科类 镶牙 牙齿美容 眼科类 角膜屈光成形术 康复类 生育类 康复治疗 家庭病床 不孕不育治疗 是 是 是 是
VRS在保险行业 应用
保险行业
财产和意外险 P&C
个人 - 家庭
- 汽车 - 旅行
健康险 Health
寿险 Life
再保险 Re-Insurance
商业
- 基本医疗 - 大病医疗 - 地方性政策法规 (生育,子女等.) - 补充政策,眼科、 牙科等 - 出生到死亡 - 定期寿险 - 其他(通用寿险, 等)

特殊说明 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 住院有结算单可以不要清单 特殊说明 否 否 否 否

6、医保目录适用属地
计划生育,提供结婚证复印件,产检可不提供病历。住院需 要出院小结
a. b.
参保地 就诊地
地市级 省级 地市级 省级 既往症
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
• 业务规则语言必须面向业务
(Business Rules for Business People)
– 保险业务人员必须是保险业务规则的开发者 – IT人员永远不可能扮演保险业务人员的角色
• 业务规则必须能被查询、被管理
– 业务规则和策略是保险公司的无形资产,不同的公司会有不同的 业务策略和规则
所以我们必须在自动核保系统中考虑使用 业务规则管理系统--- BRMS
传统的业务处理方法
业务规则 一般存在于

变更导致的相关挑战
变化的成本较高 • 规则是用编码来实现的 • 大部分的变化需要编码开发 – 高成本 • 缺乏连续性 • 没有集中的规则管理 • 规则无法重用
大机
人工处理

应用程序片断
业务分析人员与技术管理人员之间存在隔阂 • 业务规则知识随着时间而淡忘

缺乏审计
• • • • •
属组代码:2(子女) 属组险种:综合团体医疗 保险责任:门急诊医疗 次免赔额:不限 基本理算要素: 赔付比例:80% 赔付限额:1000 • 责任限制1(门诊检查费): 限制方式:日; 限额方式:限赔 付; 限额项目:检查 限制金额:200
审核规则选项
1、生育责任选项 a. b. c. d. e. f. g. 孕前检查 产前检查 分娩 产后42天复诊 自然流产 流产 人工流产 引产 计划生育 因妊娠、分娩、流产或终止妊 娠所引起的并发症和产后并发 症 2、生育相关责任限定 a. b. 婴幼儿费用是否涵盖 女性生育是否按生育年度进行 理赔 3、生育责任审核要件 a. b. 结婚证 准生证 是 是 否 否 是 是 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否
用户工具提供: 规则访问 与 规则管理
用户工具
大机
人工处理
应用程序片断 规则库
规则从各处提取出来 并集中保存在规则库中
工作表
数据库 规则引擎
规则引擎提供: 规则的执行 与 规则的发布
商业应用
在整个关键业务过程中使用规则管理系统
Underwriting 核保 资格审查 风险管理 评分 计价 Billing Claims Mgmt 计费 理赔 Distribution 分发 佣金发放
• 业务规则的灵活性仅仅停留在参数化 • 业务规则是用程序语言或数据库存储过程脚本等硬代码方式编写的
– 保险公司中的业务策略经理的角色被边缘化
• 所有的业务策略的变更都需要求得系统集成商和IT人员的同意 • 有些业务规则甚至无法及时实现
问题
• 业务经理根本看不懂用程序语言编写的业务规则
– 系统集成商和IT人员的维护成本高昂
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
诊断证明
7、特定疾病或费用选项 特定疾病费 用 遗传性疾病 先天性疾病 精神类疾病 特需医疗费 体检费 牙科费 b. 特殊医疗费 用 代配药 外购药 疫苗 配镜 床位费限额
a.

是 是

否 否
灾难、危险运动 法定免除 、酗酒、斗殴、 犯罪等
规则实现
规则实现
谢谢!
4、指定或认可医院 a. b. c. d. e. f. g. h. 公立医院 私立医院 医保定点 非医保定点 二级及以上 一级及以上 一级以下 境外、港澳台医院 5、医保目录适用范围 a. b. 药品目录 承担自付 承担自费 是 否 是 是 是 否 否 否
特殊说明

是 是 是 是

否 否 否 否
如急诊不受限制
业务规则,无所不在…
保险业是 大量规则的处理过程 Insurance processes are rule intensive
保险业务受到多方面因素影响 保险业务 系统
如何应对保险 业务规则的多变性?
突发事件 政策法规 市场 竞争策略 业务和组织
目前保险系统存在的问题
– 哪怕是一个很小的业务逻辑的变动都会导致实施上大变动
•不易于理解
工作表 数据库

没有简单的方法来对变化进行测试与模拟
把规则从程序中剥离出来
“固化”的业务规则 被“剥离”的业务规则
Rules
业务规则
process presentation data integration
data
不灵活的系统
灵活的系统
业务规则管理系统主要部件
业务规则管理系统主要的部件
• 迅速开发一个系统比较容易,但维护系统的长期运作是场恶梦 • 所有的业务规则变更都需要写程序、调试、联机测试、部署等繁琐过程
问题
– 业务规则不可管理
• 无法查询 • 没有权限控制、版本控制 • 无法复用
问题
引入业务规则管理的必要性
• 业务规则不能“固化”在程序中
– 否则每次业务规则的修改都将是一个痛苦的过程 – “参数化”的灵活性远远不能满足实际的业务变化的要求
• 责任起期:2012.1.1-2013.1.1 • 属组:
理算规则选项
• • • • • 属组代码:1(员工) 属组险种:生育 保险责任:计划生育 次免赔额:不限 基本理算要素: 赔付比例:80% 赔付限额:3000 • 责任限制1(门诊检查费):任限制3(床位费限制): 限制方式:不限; 限额方式:限发 生; 限制金额:50/次
- 员工福利.
- 一般商业险 - 商业责任 - 其他(出差,出国 外出旅行, 等.)
业务规则
政策与规则
业务规则 •正式的业务描述 •在某些层面上来对 业务进行定义或约 束
定价
资格审查
积分 审计 数据校验
应用
• 法律与条例
• 企业内部业务指导 与政策 • 风险管理机制
防欺诈
文件选择
如果 被保险车辆气囊数量为 0 那么 保险费率增加 10%