普通医院健康体检表
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盐都区中西医结合医院体格检查表
日期:年月日姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式
所在单位
内科血压 mm/Hg 发育及营养状况医师签字: 心脏肺脏
外科身高公分体重公斤四肢
医师签字:
五官科
眼视力右:左:辨色能力医师签字:咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:透视
化验室
(检查项目:血糖、血脂)血常规:肝功能:
尿常规:血糖:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹。
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。