常州市市本级生育保险定点医疗机构

常州市医疗保险、生育保险定点医疗机构日常稽核规则（试行）第一条为加强医疗保险费用的稽核，规范业务操作，保障基金的安全与完整，维护参保人员的利益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《常州市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法》、《常州市医疗保险定点单位服务协议》等规定，结合本统筹区实际，制定本规则。

第二条稽核对象:常州市市本级统筹区医疗保险定点单位(以下简称定点单位)，稽核险种：职工医保、居民医保、生育保险、离休干部统筹等。

第三条日常稽核(一)定点单位上传的结算数据一般按险种以结算日期为准按月进行稽核；(二)每月5号前根据不同险种，门诊和住院不同类别，按上一月刷卡人头数的20%随机抽取该月应审核的结算数据并固化；(三)采取网上审核、现场稽核、网上审核与现场稽核相结合、专项检查等方式进行稽核并明确是否存在本规则第四条所列的违规行为及违规费用。

第四条定点单位的违规行为及其对应违规费用的计算:(一)在提供医疗服务时，未认真核对患者身份导致冒名住院；私自将非医保定点单位纳入基本医疗保险信息系统，骗取医保基金支出；以上行为导致基金损失部分为违规费用；(二)未如实记载病历、因病施治，弄虚作假、虚构医疗资料；向参保人员提供假冒或者过期药品；所涉及的费用视为违规费用；(三)未掌握入院标准，对符合住院条件的参保人员进行故意推诿的，每例违规费用按2000元计算；(四)让参保人员空挂床住院，本次住院所有上传费用视为违规费用；(五)将生活用品，保健品等非医保范围的药品或项目篡改成医保范围的药品或者项目上传的，涉及的所有上传费用视为违规费用；(六)将符合医保规定的费用，故意诱使参保人员不使用医保卡结算或者拒绝参保人员使用医保卡结算，导致参保人员的经济损失视为违规费用；(七)住院病人已出院，还继续收费并上传医疗费用结算的，出院后的所有上传收费视为违规费用；(八)违反物价收费规定，重复收费，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，多收的所有费用视为违规费用；(九)住院期间，让参保人员院外发生医疗费用，自费购药、材料等，未纳入当次住院费用结算，增加参保人员负担的，参保人员经济损失视为违规费用；(十)未掌握入出院标准，分解住院的，所涉及的基金损失和参保人员经济损失为违规费用；(十一)住院时未征得参保人员或其家属书面同意，擅自为参保人员使用非医保支付的药品、项目或者服务设施，其涉及的费用视为违规费用；(十二)对医保监督检查工作不配合，不提供相关资料或开具虚假证明，其涉及的费用视为违规费用；(十三)“药品、诊疗项目、服务设施”三库比对错误的；将工伤或者生育保险支付的费用由职工医疗保险支付的；将职工医保支付的费用由生育保险支付的；导致基金和参保人员的经济损失视为违规费用；(十四)药品、材料的进、销、存数目不符，相差数量＞50最小销售包装，相差部分的销售价格视为违规费用；(十五)无就诊、检查、治疗登记或登记不全，视为未发生该项费用，其上传费用视为违规费用；(十六)处方或者病历与上传信息不符的；明显违反诊疗常规诊治的；涉及的费用视为违规费用；(十七)药品用量超过限量规定；未认真核对人员身份，导致门诊冒名就诊；搭车配药；将不符合住院条件的参保人员收入住院或者达到出院标准的参保人员不办理出院故意延长住院天数，套取医保基金；基金损失视为违规费用；(十八)其他导致基金损失或者参保人员经济损失的违规行为，所涉及的基金损失及参保人员经济损失视为违规费用。

常州市人民政府办公室关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）文章属性•【制定机关】常州市人民政府办公室•【公布日期】2020.09.01•【字号】常政办发〔2020〕73号•【施行日期】2020.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险,生育保险正文市政府办公室关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：为做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，加强和规范基本医疗保险和生育保险基金管理，确保基金安全运行，维护公民合法权益。

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《市委办公室市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号），现就加强基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理，提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照统收统支、分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，建立市级统收统支、基金缺口分级负担、各级政府责任明晰的市级统筹基金管理制度，更好发挥基金统筹共济功能，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）主要目标围绕统收统支强共济、规范管理强约束、严格考核强绩效，着力推进“预算有约束、管理有机制、执行有考核”三位一体的市级统筹医保基金管理模式。

2020年起实施职工基本医疗保险和生育保险基金统收统支，确保2022年度开始实施居民医保基金市级统收统支。

全面建立有利于提高参保人基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担，有利于提高医保基金共济和保障能力，有利于强化对医保定点机构激励与约束的市级统筹医保基金运行机制。

常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知（常政办发〔2011〕125号）各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：为进一步贯彻医药卫生体制改革要求，完善基本医疗保险制度，现就调整本市市区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策通知如下：一、提高部分参加居民医保人员的政府缴费补助标准“非从业居民”、“未成年居民”和“高校大学生”参加居民医保的政府缴费补助标准统一调整为每人每年200元，个人缴费标准不变，筹资标准相应调整；“老年居民”参加居民医保的筹资标准、政府缴费补助标准及个人缴费标准仍按照原规定执行；“特困居民”参加居民医保的，由政府按照调整后的筹资标准给予全额补助。

二、提高居民医保基金最高支付限额居民医保基金最高支付限额由18万元/年提高至20万元/年。

三、提高居民医保住院和门诊大病等医疗费用补偿标准参保人员在三级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付85%，其他人员由医保基金支付70%；参保人员在一、二级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由医保基金支付95%，其他人员由医保基金支付80%；参保人员患重症精神病在门诊使用治疗精神病药品、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术发生符合规定的医疗费用，参照其在三级医疗机构住院和门诊大病治疗医保基金支付标准补偿。

武进区生育保险待遇宣传提纲1、生育保险待遇享受人群用人单位已经按规定正常缴纳生育保险费，且下述人员符合计划生育规定时，可按规定享受生育保险待遇：（一）用人单位在职职工；（二）职工未就业配偶；（三）本次失业前已在用人单位参加生育保险，目前处于领取失业保险金期间的的失业女职工。

职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时（女职工分娩、流产、引产或者实施计划生育手术或者男职配偶分娩），用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

男职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

2、生育保险待遇享受项目生育保险待遇包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、产假或休假期间的生育津贴（以下简称“生育津贴”）和一次性营养补助费。

3、不同类别的参保人员享受的生育保险待遇区别（一）参保在职女职工：可享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、生育津贴和一次性营养补助费；（二）参保在职男职工：可享受计划生育的医疗费用和生育津贴；（三）职工未就业配偶（配偶未就业男职工）：可按照“参保在职女职工”标准的一半，享受生育的医疗费用待遇；（四）失业女职工：可享受生育的医疗费用和一次性营养补助费待遇。

4、灵活就业人员生育参加职工医保的灵活就业人员发生生育的医疗费用前12个月处于连续参保状态，且符合国家计划生育政策规定的，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照生育保险参保职工的待遇标准执行。

5、居民住院分娩补助对连续参加居民医保满1年以上、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行居民住院分娩补助。

保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

常州市人民政府关于常州市职工基本医疗保险市级统筹的实施意见文章属性•【制定机关】常州市人民政府•【公布日期】2011.03.16•【字号】常政发[2011]24号•【施行日期】2011.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文常州市人民政府关于常州市职工基本医疗保险市级统筹的实施意见（常政发〔2011〕24号）各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：为进一步完善职工基本医疗保险制度，逐步缩小保障水平差距，统一保障服务体系，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）等有关规定，现就我市职工基本医疗保险市级统筹工作提出如下意见：一、基本原则以科学发展观为统领，按照“统一制度框架、统一服务平台、基金互相调剂、责任分级承担”的原则，在建立基金市级预算和市级统筹调剂金的基础上，逐步统一职工基本医疗保险政策、管理服务流程和信息网络体系，提高统筹层次，规范经办管理服务，为参保人员提供更好的医疗保障服务。

二、主要目标（一）统一医疗保险制度框架1．统一医疗保险参保范围。

我市所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按规定参加职工基本医疗保险。

2．统一医疗保险缴费政策。

职工基本医疗保险的缴费基数和费率统一按国家、省和市有关规定执行。

3．统一医疗保险关系转接。

在全市范围内实行统一的职工基本医疗保险关系转移接续办法，确保参保人员及时接续保险关系和享受待遇。

4．统一医疗保险待遇政策。

全市实行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。

参保人员医疗保险待遇包括个人帐户、统筹待遇，其中统筹待遇包括普通门诊统筹、大病门诊统筹、住院统筹等。

关于常州产假的规定+育儿假+陪产假关于常州产假的规定正常生育：158天剖宫产：增加15天多胞胎：每多生育一个增加15天妊娠不满2个月流产：20天妊娠满2个月不满3个月流产：30天妊娠满3个月不满7个月流产、引产：42天妊娠满7个月引产：98天实行输卵管结扎手术：21天实行输卵管复通手术：21天实行输精管结扎手术：7天实行输精管复通手术：14天放置或者取出宫内节育器：2天符合国家和省有关规定享受护理假的：15天常州生育保险一次性营养补助标准上调1、为了进一步优化支持生育政策，促进人口长期均衡发展，常州市医疗保障局出台《关于发布常州市2023年度女职工生育一次性营养补助费计发标准的通知》，调整生育保险一次性营养补助标准。

2、根据《江苏省职工生育保险规定》等文件精神，结合我市实际，2023年7月1日至2024年6月30日期间，全市女职工生育一次性营养补助费计发标准由2470元提高至2635元。

3、即2023年7月1日起，常州市参加生育保险的女职工、在领取失业保险金期间生育的女职工，符合规定生育或者妊娠满7个月引产的，均可按规定领取到一次性营养补助费2635元。

常州育儿假多少天符合政策规定生育子女的夫妻，子女3周岁之前，夫妻双方每年分别享受10天的育儿假。

国家法定休假日不计入育儿假假期。

每年的育儿假不按照子女数量叠加享受。

常州陪产假男方休假时间20231、根据《江苏省人口与_条例》第二十四条规定，符合省人口计生条例规定生育子女的夫妻，男方享受护理假不少于十五天。

2、休假期间视为出勤，照发工资，不影响福利待遇。

3、国家法定的休假日不计入护理假。

常州在职女职工本地生育待遇如何享本地生育：在职女职工在常州生育的，生育医疗费用直接在生育保险定点医疗机构刷省社保卡实时结算。

待生育出院后，生育津贴和一次性营养补助由单位经办人携带以下材料到参保地所属医保经办机构申请办理：1、《常州市职工生育/_待遇申请表》(申请表可在市医保局官网材料下载栏下载打印);2、出院记录。