《中医方剂学》学习笔记:寒下之大承气汤
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跟我记方剂6-寒下剂:大小承气汤、调胃承气汤第二章泻下剂[要求]1.熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。
2.掌握:大承气汤、温脾汤、十枣汤、麻子仁丸。
3.熟悉:济川煎、黄龙汤。
4.了解:增液承气汤。
2-1寒下大承气汤:大黄(后下)、芒硝、枳实、厚朴小承气汤:大黄、枳实、厚朴调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草简介:这三兄弟都是《伤寒论》阳明腑实篇的经方。
泻下力量由强趋弱。
其中,大承气汤多用于急重症,正如吴鞠通所说:“大承气非可轻尝之品,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实有力者系燥结痞满,方可用之。
”但1)巧记法:大承气汤:大肖朴实(大黄、芒硝、厚朴、枳实);小承气汤:大黄朴实(大黄、厚朴、枳实);调胃承气汤:大甘芒,大干忙(大黄、甘草、芒硝);2)汤头歌诀:大承气汤用芒硝,枳实厚朴大黄饶,救阴泻热功偏擅,急下阳明有数条;小承气汤朴实黄,谵狂痞硬上焦强,益以羌活名三化,中风闭实可消详;调胃承气硝黄草,甘缓微和将胃保,不用朴实伤上焦,中焦燥实服之好;3)方解记忆法:大承气汤重点记忆:大黄泄热通便、荡涤肠胃为君药;芒硝咸寒软坚润降,能让燥屎变稀,可配合大黄泻下;厚朴、枳实均为除胀下气之品,即可消除痞满,又可降胃肠之气,协助泻下。
大承气汤中,大黄需要后下,可增强其泻下之力,而且厚朴、枳实用量较大(原书剂量分别为八两与五枚),泻下力量最强,是为峻下剂,用于(腹部)痞、满、(大便)燥、实,四者俱全的阳明热结腑实的急重症;小承气汤只有三味药,它去掉了芒硝,而且将厚朴、枳实用量减少(原书剂量分别为二两与三枚),大黄虽用量相同,但与诸药同煎,是为轻下剂,用于虽痞、满、实但不燥的阳明腑实轻症;调胃承气汤不用枳实与厚朴,却用甘草缓和泻下之力;虽加芒硝但三药同煎泻下力减弱,是为缓下剂。
《伤寒论》条文:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
”可见,原方所设以清解胃中燥热为主要目的,通便在次要。
第一节寒下大承气汤(《伤寒论》)【组成】大黄四两酒洗(12g)厚朴八两去皮,炙(24g)枳实五枚炙(12g)芒硝三合(9g)【用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一,二沸,分温再服。
得下,余勿服(现代用法:水煎,大黄后下,芒硝溶服)【功用】峻下热结【主治】1.阳明腑实证。
大便秘结,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足戢然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉象沉实。
2.热结旁流证。
下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉象滑数。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂。
【配伍意义】本方治证虽多,但均由邪热积滞,阻于肠腑而致。
根据《素问·阴阳应像大论》:“其下者,引而竭之;中满者,泄之于内;······其实者散而泄之”的治疗原则,治当竣下热结,以就阴液,亦即“釜底抽薪,急下存阴”之法。
方中大黄苦寒,归脾胃大肠诸经,破癥瘕积聚,留饮宿食,涤荡肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
本方用之,取其泻热通便,荡涤肠胃,活血化瘀以治胃肠宿食燥屎,腹部涨满,大便秘结等里热积滞证,用为君药。
芒硝咸苦而寒,主入胃大肠经。
为泻热通便,润燥软坚之佳品,协大黄则竣下热结之力尤增,以为臣药。
《名医别录》卷1曾谓芒硝“主五脏积聚,久热胃闭······利大小便。
”《医学起源》卷下载芒硝“治热淫于内,去肠内宿垢,破坚积热块”。
可见软坚润燥,缓解肠中热燥而用芒硝,由来已久。
硝黄合用,既可苦寒泻下,又能软坚润燥,泻热退荡之力威猛。
积滞内阻,致使腑气不通,内结之实热积滞,更难下泄,故本方以厚朴,枳实行气散结,消痞除满,为佐药。
厚朴苦辛而温,归脾胃大肠经。
《名医别录》卷二言其:“去留热心烦满,厚肠胃”。
枳实苦寒,归脾胃经,《名医别录》卷二载其破结实,消涨满。
大承气汤方剂配方大承气汤【方剂名】大承气汤,出自《伤寒论》。
【组成】大黄四两(酒洗)12克、厚朴八两(去皮,炙)24克、枳实五枚(12克)、芒硝三合(6克)。
【用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。
得下,余勿服。
现代用法:用水适量,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服。
【功效】峻下热结。
【主治】1.阳明腑实证:大便秘结不通,矢气频转,脘腹痞满而硬,疼痛拒按,日晡潮热,手足溅然汗出,谵语,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
2.热结旁流下利清水,色纯青而臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口干舌燥,脉滑实。
3.热厥、痉病和狂证而见有里热实证者。
【方解】本方证为伤寒邪传阳明化热,肠热津伤,燥屎内结,腑气不通所致。
实热内结,腑气不通,故见大便秘结不通,矢气频转,脘腹痞满而硬,疼痛拒按;四肢禀气于阳明,阳明经气旺于申酉时,里热炽盛,蒸腾于外,故日晡潮热,手足溅然汗出;浊气上攻,扰乱神明,则谵语;舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉实,均为热盛伤津,燥屎内结之象。
前人将阳明腑实证归纳为“痞、满、燥、实”四种:“痞”指自觉胸脘有痞塞压重感;“满”指脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”指肠有燥屎,干结不下;“实”指腹痛拒按,大便不通。
总之,本证为热邪与燥屎内结于肠胃,里热炽盛。
治宜釜底抽薪,急下存阴。
方中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤肠胃积滞,且生用并后下,荡涤之力更锐,治“实”而为君药。
然大黄虽长于荡涤实热,但无软坚之力,故配以芒硝,咸寒润降,软坚润燥,以攻燥结,治“燥”为臣药。
二药相须为用,以增峻下热结之力。
燥屎内结,腑气不通,故用厚朴宽肠下气,化滞除胀以治“满”;枳实行气消积以治“痞”,二药既可调畅气机而除痞满,以消无形之气滞,又可助硝、黄之荡涤之力,共为佐使药。
四药相配,泻下与行气并用,则痞、满、燥、实俱去,起到急下存阴的作用。
热结旁流:是阳明腑实证的一种假象。
一起学经方之:大承气汤古代的急症用方,具...一起学经方之:大承气汤古代的急症用方,具有峻下热结的功效,常用于发热性疾病或危重外伤后的极期,以脱痞、腹满、舌果、便秘、神昏为特征。
《伤寒论》《金匮要略》均有相关应用记载。
【使用标准】阳明腑实证。
大便不通,頻转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
热结旁流、下利清水,色纯青,其气极臭秽不可近者,脐腹疼痛,腹诊脐腹四周按之坚硬有块,尤其是左腹按之累累如卵石。
口舌干燥,脉滑实。
里热实证之热厥、痉病或发狂等。
上述3条,临证只具其一,便可用之。
【方剂组成】生大黄,厚朴,枳实,枳壳,芒硝【煎服法】以水1200ml,先煮枳实、枳壳、厚朴,沸后文火煮30分钟;后入大黄,再煎煮15分钟。
去药渣,得汤液300ml,将芒硝倒入,搅至融化,分2~3次温服。
大便畅通后停服。
【经典方证】伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视……微者,但发热、谵语。
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者。
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者。
阳明病,发热汗多者。
发汗不解,腹满痛者。
腹满不减,减不足言。
阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者。
少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者。
阳明病,澹语,有潮热,反不能食者。
汗出,谵语者。
腹胀不大便者。
【体质要求】患者腹部多充实隆起,自觉腹痛腹胀,用手按压有明显的抵抗感。
大便秘结,有数日不解者,放屁极为臭秽;或泻下物臭秽稀水或黏液便。
常常是发热持续不退或如潮水时起时落,多伴有昏睡或昏迷, 说胡话,或烦躁不安,其病势多危重。
舌苔黄厚而干燥, 或者焦黑如锅巴状,中间可见裂纹。
舌质多红,舌苔中可见充血的舌乳头。
脉象沉实有力,或滑数,或脉数而软。
中医《方剂学》泻下剂(寒下)——大承气汤(《伤寒论》)一、组成大黄四两,酒洗(12克)、厚朴八两,去皮,炙(15克)、枳实五枚(12克)、芒硝三合(9克)。
二、用法以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、两沸,分温再服。
得下,余勿服(现代用法:水煎,大黄后下,芒硝溶服)。
三、歌括1.大承气汤大承气汤用硝黄,配以枳朴泻力强;阳明腑实真阴灼,急下存阴第一方。
2.小承气汤去硝名曰小承气,便硬痞满泻热良。
3.调胃承气汤调胃承气硝黄草,便秘口渴急煎尝。
4.复方大承气汤更有复方大承气,大承气加桃芍菔;能泻腑实消胀满,可治急性肠梗阻。
四、功用峻下热结。
五、主治1.阳明腑实证。
大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
2.热结旁流。
下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
六、方解本方为寒下的重要方剂。
在《伤寒论》中所治证候凡十九条,治疗范围广泛,但以伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。
由于实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛;里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满而拒按;邪热盛于里,上扰心神,故见谵语;四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足濈然汗出;热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。
“热结旁流”,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,色青而秽不可闻,并见脐腹部疼痛,按之坚硬有块;热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。
若实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证;热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不著席,脚挛急之痉病;如邪热内扰,则见神昏,甚至发狂。
上述诸证,症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。
大承气汤(《中医治法与方剂》)大承气汤(《伤寒论》)【组成】大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g【用法】先煮枳朴,后下大黄,汤成去滓,纳芒硝,溶化服。
【主治】1.阳明腑实,胸痞腹满,大便秘结,腹痛拒按,潮热谵语,舌苔黄燥或焦黑起刺,脉滑数或沉实有力。
2.突然肠结不通,腹痛、腹胀、呕吐、便秘,有痛、呕、胀、闭特征者。
【证析】此属阳明腑实机理。
以大便不通为主证,按脏腑辨证,病位在肠。
胸痞腹满是气滞现象,便秘舌燥是津伤现象,按气血津液辨证,属气滞津伤。
兼见潮热谵语,舌焦起刺,脉实有力,按八纲辩证,病性属于实热。
综上,此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘,是因伤寒邪传阳明之腑,由寒化热,或温病热入中焦,热灼津伤,引起传导失常,燥屎不行,气机阻滞的病理改变。
【病机】阳明腑实。
【治法】苦寒峻下法【方义】根据“其下者,引而竭之”的治则,便秘当用下法,病性属热属实,又当苦寒峻下,才与病机相符。
本方即体现这一治法。
方中大黄味苦性寒,功能泻下,用为主药,能挫其热势,消除致病原因;泻下通便,治疗主要证象。
然而,大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便,软坚效果欠佳,只用大黄推荡,仍然不能速下,故辅芒硝成寒软坚,使坚结粪便变软,大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。
二药相须为用,泻下热结效力大为增强。
再佐枳实泄痞,厚朴宽满,不仅能治兼证,通过调畅气机,又能促进肠道蠕动,增强大黄力量。
原方厚朴用至八两,殆即此意。
全方用药四味,虽然厚朴偏温,仍不失为寒下峻剂。
肠结不通如果不因热盛伤津,是因气机突然被阻,传导失常而呈腹痛便秘,则以痛、呕、胀、闭为其特征。
气机阻滞,传导失常,津血流通受阻,诸证由是而生。
根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理,此证急宜泻下通肠,流通气血。
方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动,泻下通肠;枳实、厚朴宽肠理气,协助芒硝、大黄开其闭结;疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍,又能流通气血,令腑气得通,胃气顺降,气血调和,诸证自解。
大承汽汤的配伍标准一、大承气汤简介大承气汤是中医经典《伤寒论》中的一个重要方剂,由汉代著名医学家张仲景所创。
该方剂具有峻下热结、开通腑气的功效,主要用于治疗阳明腑实证、热结旁流证、里实证等症状。
二、大承气汤的配伍原则大承气汤的配伍原则主要有以下几点:1.峻下而不伤正:大承气汤以峻下为主,但在峻下同时要注意不伤及正气。
方中药物既有峻下作用,又能养护脾胃,使泻下而不伤正。
2.寒热并用:大承气汤中既有寒性药物,如大黄、芒硝,又有热性药物,如甘草、桂枝。
寒热并用,使药物作用更加全面。
3.润燥兼施:大承气汤中大黄、芒硝具有泻下作用,同时配以当归、白芍等养血润燥药物,使泻下而不伤阴。
4.通腑兼调脾胃:大承气汤中药物既能通达腑气,又能调和脾胃,使脾胃功能得到恢复。
三、大承气汤的组成成分大承气汤的组成成分主要有大黄、芒硝、甘草、桂枝、当归、白芍等。
其中,大黄、芒硝为峻下药物,甘草、桂枝具有温中调胃的作用,当归、白芍养血润燥。
四、大承气汤的临床应用大承气汤在临床上的应用主要包括以下几种情况:1.阳明腑实证:表现为高热、烦躁、大便燥结、腹痛等。
2.热结旁流证:表现为发热、口渴、大便燥结或腹泻、腹痛等。
3.里实证:表现为发热、头痛、腹痛、大便不畅等。
五、大承气汤的注意事项在使用大承气汤时,应注意以下几点:1.孕妇、哺乳期妇女及年老体弱者慎用。
2.服药期间,饮食宜清淡,忌食辛辣、油腻食物。
3.服药后如出现腹痛、腹泻等症状,应立即停药,并咨询医生。
4.本方峻下,不宜长期服用,以免损伤正气。
5.需在医生指导下使用,遵循医嘱。
总之,大承气汤作为一种具有悠久历史的中药方剂,在临床应用中取得了显著效果。
但其使用需遵循配伍原则,注意药物组成及用法,以确保安全、有效地治疗疾病。
中医执业医师考试方剂学必考知识点:攻下剂寒下剂:大承气汤笑将军朴实芒硝大黄(君) 厚朴枳实功效:峻下热结。
主治:大便秘结不通,脘腹痞满,疼痛拒按,苔黄直刺或焦黑燥裂。
单纯性肠梗阻,粘连性肠梗阻,蛔虫性肠梗阻,急性胆囊炎,急性兰尾炎,急性菌痢,脑血管意外,胆道蛔虫。
小承气汤将军朴实大黄厚朴枳实功效:轻泻热结。
主治:阳明腑实轻证。
调味承气汤将军干笑大黄炙甘草芒硝功效:缓下热结。
主治:阳明腑燥证。
复方承气汤朴实将军笑来吃桃厚朴枳实大黄芒硝莱菔子赤芍桃仁功效:通用攻下,行气活血。
主治:阳明腑实证气胀重者。
急性单纯性肠梗阻。
大陷胸汤谁笑将军。
甘遂(君)芒硝大黄功效:泻热逐水。
主治:心下痞满而痛,大便秘结。
渗出性胸膜炎,结核性腹膜炎,心包炎,肺炎,急性胰腺炎,胆道感染,消化系溃疡。
注:大黄乃将军之药,将军即大黄是也。
温下剂:大黄附子汤将军心腹。
(大黄附子)君细辛功效:温里散寒,通便止痛。
主治:寒积里实证。
脘腹冷痛,大便不通,手足不温。
急性兰尾炎,急性肠梗阻,肠结核,胃下垂,胆囊炎,胆结石。
温脾汤将军将附草人。
大黄干姜附子甘草人参功效:温补脾阳,攻下冷积。
主治:胃十二指肠溃疡,慢性结肠炎,神经官能症,慢性肾衰。
润下剂:麻子仁丸麻姓小说迷。
(红杏注:“小”指小承气汤;“说”是芍的谐音;“迷”指蜜制成丸) 麻仁(君) 杏仁大黄厚朴枳实白芍功效:润肠通便。
主治:习惯性便秘,神经性尿频,月经不调伴便秘,术后便秘。
润肠丸麻将军抢桃蜜归(加蜂蜜)麻仁大黄羌活桃仁当归功效:润肠通便,活血祛风。
主治:血虚瘀结便秘。
五仁丸桃李松柏成迷信(蜜丸)桃仁郁李仁松子仁柏子仁陈皮杏仁功效:润肠通便。
主治:津枯肠燥。
济川煎从容择马只当牛苁蓉泽泻升麻枳壳当归牛膝功效:温肾益精,润肠通便。
主治:肾虚便秘。
攻补兼施剂:新加黄龙汤增调人归江海。
(注:“增”指增液承气汤。
“调”指调味承气汤)玄参麦冬生地大黄甘草芒硝人参当归生姜海参功效:滋阴益气,泻热通便。
中医方剂学趣味速记歌诀中医方剂趣味记忆歌诀第一章解表剂1、辛温解表剂麻黄汤《伤寒论》:麻子炒杏仁。
/干妈贵姓?桂枝汤《伤寒论》:大芍炒姜汁。
九味羌活汤(《此事难知》引张元素方):秦皇尝百草,细心防枪刺穿胸。
小青龙汤《伤寒论》:麻子将要甘心下跪。
/少将为嘛甘心下跪?加味香苏散《医学心悟》:臣子穿芳草,福将慢戒酒。
止嗽散《医学心悟》:百草园前臣敬接。
2、辛凉解表剂桑菊饮《温病条辨》:荷叶杏花,草根更俏。
/荷花根,巧接杏桑果银翘散《温病条辨》:猪吃金,牛喝银,草根更俏。
葱豉桔梗汤《通俗伤寒论》:猪吃草帘脖子更白。
升麻葛根汤《闫氏小儿方论》:麻哥要草。
竹叶柳蒡汤《先醒斋医学广笔记》:母牛早餐河东柳叶,哥姐馋。
柴葛解肌汤《伤寒六书》:钦差高举枪,白要姜枣草根。
麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》:干妈姓石。
3、扶正解表剂败毒散《小儿药证直诀》:独身生活更幸福,何止钱财少。
/活熊身伏草埂,二虎只可强攻。
再造散《伤寒六书》:早起穿少干活,缝织人生幸福。
葱白七味饮《外台秘要》:麦地将割,白吃白睡。
加减葳蕤汤《通俗伤寒论》:为何猪吃红草更白。
第二章泻下剂1、寒下剂大承气汤《伤寒论》:小黄识谱。
/皇后只是笑。
大黄牡丹汤《金匮要略》:二人笑大肚。
大陷胸汤《伤寒论》:大陷胸汤谁大笑。
2、温下剂大黄附子汤《金匮要略》:皇子细心。
温脾汤《备急千金要方》:黄夫人炒姜。
/为姜大人附子干杯。
三物备急丸《金匮要略》:三物备急黄豆浆。
3、润下剂麻子仁丸《伤寒论》:布什妈要大白杏。
/二人要小承气。
济川煎《景岳全书》:智者骑马,从容西归。
4、逐水剂十枣汤《伤寒论》:甘愿起早。
/达古愿找谁。
舟车丸《景岳全书》:请陈将军轻骑花牛,干香槟。
疏凿饮子《济生方》:鞋匠上路吃槟榔,嚼姜皮,拎木桶。
5、攻补兼施新加黄龙汤《温病条辨》:猿人皇帝卖姜炒小海龟。
增液承气汤《温病条辨》:深冬皇帝忙。
第三章和解剂1、和解少阳小柴胡汤《伤寒论》:今夏大人走江湖。
/生芹菜炒大虾仁。
寒下丨大承气汤大承气汤《伤寒论》组成:大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合功用:峻下热结。
2010主治:(1)阳明腑实证。
大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足溅然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
(2)热结旁流证。
下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。
配伍意义:本方证乃伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热,或温病邪人胃肠,热盛灼津,燥屎乃成,邪热与肠中燥屎互结成实之阳明腑实证。
前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。
所谓“痞”即自觉胸脘闷塞不通,有压重感;“满”是脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”是肠中燥屎干结不下;“实”是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实等。
“热结旁流证”乃燥屎坚结于里,胃肠欲排不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致。
热厥、痉病、发狂等皆因实热内结,或气机阻滞,阳气受遏,不能外达于四肢;或热盛伤津劫液,筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神,神明昏乱等所造成。
证候表现虽然各异,然其病机则同,皆是里热结实之重证。
治法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪。
故方中以苦寒通降之生大黄为君,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞。
以咸寒润降之芒硝为臣,泻热通便,软坚润燥2011,以除燥坚。
大黄、芒硝配合,相须为用,泻下热结之力益峻。
佐以厚朴下气除满,枳实行气消痞,二药合而用之,既能消痞除满,又能通降下行胃肠气机,以助泻下通便。
以上四药相合,共奏峻下热结之功。
本方煎服方法为:先煎枳实、厚朴;后下大黄;再溶服芒硝。
大黄之所以生用、后下,是取其泻下之力峻猛。
若大黄久煎,则泻下之力缓,达不到峻下热结之功效。
此外,热结旁流治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。
热厥治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达而厥逆可回。
大承气汤的运用!大承气汤可以峻下热结,共有四味药,大黄泻实,芒硝软坚,枳实消痞,厚朴除满,煎服时,大黄后下,芒硝溶服,体虚禁用,且要中病即止,只要通了就要停用。
大承气汤从功用来看,是属于泻下热结中间的峻下方。
峻下也就是说泻下力量较强。
从方解来说,它是四味药。
我们可以把它理解作痞满燥实四证,刚好一个药对一症。
简单来说,大黄泻实,芒硝软坚,枳实消痞,厚朴除满。
正好这四个药针对这方面。
当然这是协同了。
简单进行理解就这样了。
大黄苦寒通降的,热实互结主要靠它荡涤泻下;芒硝是咸寒的,咸寒润燥软坚,增强大黄的泻下作用;厚朴下气除满,行气下气,消除胀满;枳实也是行气药,行气消痞。
用法方面,这个方很讲究。
大黄后下的,芒硝呢溶服,厚朴、枳实是先熬的。
因为它要保证它的攻下力量强,大黄后下,象《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行,熟者气钝而缓行”。
越熟的越走在后面。
当然这四个药,大黄后下,芒硝溶化服的。
所以走在最前面是哪个呢?是芒硝,因为它煮都不煮,紧跟着是大黄,最后还是厚朴,枳实。
这虽然四个药不多,发挥作用的层次,通过这服法的不同体现出来。
作为大承气汤,痞满燥实四症俱全了皆可以应用,它是峻下的,也是这类寒下的一种代表。
因为攻下属于峻下,属于一般体虚要慎用,或者攻补兼施。
用这个方,中病即止。
通了就要停用,哪怕积滞没有都攻掉,只要通了就要停用。
继续用要换方,后面应该采取即使还需要攻下都应该或者清下、或者缓下一类的,而且要照顾正气。
泻下之余,定无完气了。
对于正气损伤也是明显的。
《中医方剂学》学习笔记:寒下之大承气汤寒下主要适用于里热积滞实证,这是适用病证。
大承气汤大承气汤用芒硝,枳实大黄浓朴饶。
救阴泻热功偏擅,急下阳明有数条。
组成:大黄四两(酒洗),芒硝三合,浓朴八两,枳实五枚。
大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治无形血药;浓朴治大满,枳实治痞,二味治有形气药。
热毒传入阳明胃府,痞、满、燥、实、坚全见,杂证、三焦实热,并须以此下之。
胃为水谷之海,土为万物之母。
四旁有病,皆能传入胃府,则不复传他经矣。
陶节庵曰∶伤寒热邪传里,须看热气浅深用药,大承气最紧,小承气次之。
这是这类治法的一个重点,一类方。
大承气汤它这个名称承顺胃气下行,通降下行了。
它主治证候的病机分析,历来主治证候是阳明腑实证,称它,阳明嘛,胃肠,胃肠属于腑,热实互结于胃肠。
具体来说,热实互结在胃肠是阳明腑实证。
从临床表现来看,前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它,所以这也成为它的一个证治要点。
因为从主治来讲,大承气汤证的主治写了很多,阳明腑实证,热结旁流证,包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。
虽然说阳明之为病,胃家实是也,是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。
胃家包括胃肠,有的时候用胃是广义的意思,中医用名词它是多义了。
经常我们用的胃有广义、狭义等三种类型,用法。
有的时候具体说到胃,胃主受纳,胃气上逆,这具体指的就是那个饮入于胃那个胃,受纳腐熟水谷那个胃,这就是很具体的了。
有的时候,胃,以胃概脾,有的是以脾概胃,那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。
有的时候这个饮食消化功能很正常,说这个人胃气挺强,这个胃就包括脾。
有最广义的胃,中医学经常也用,并不是直接指消化功能,而是指的一种生机活力。
一看这个人面色红润,但是又明润含蓄,脉来从容和缓,说有胃气。
《内经》说:“有胃气则生,无胃气则死,白如豕膏者生,白如枯骨者死”,白如枯骨就是没胃气,像豕膏就是说还有光泽,明润,那这个就是有胃气。
这个胃气是指的生机活力,包括望诊,包括诊脉,胃气都是生机活力的反应。
那这是跟具体脾胃的受纳运化,消化功能这个是没有直接联系,整个概括人体的一种生机活力。
所以我们像《伤寒论》概括阳明病,胃肠它用胃家,胃那一家,胃家实是也,这个胃概括了肠。
有时候一词多义了。
胃家那家子这是包括肠,胃家实,不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。
所以这个概念就是说,初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠,实际上阳明腑实以肠为主。
它作为病机分析,证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。
所谓的痞是自觉症,满是他觉症,过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。
所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒,说“心下痞,按之濡”。
“按之濡”就是没有抵抗感,完全是一种自觉症状,是一种闷塞不舒,按下去仍然是软的,是一种自觉症状。
病人主诉讲出来。
满那就是脘腹胀满,按之有抵抗感,那就是他觉症状。
比较起来,医生诊断的时候他就有一种抵抗感,他觉症状,不是纯属自觉症状,这两个有区分的。
由于初次读到方剂,学到方剂的同学有的时候一会痞一会满,弄不清了。
这满过去分得更细了,左右攻撑作胀,上下攻撑作满。
有抵抗感,他感觉左右很厉害,往往叫胀,上下作满,现在没有这样强调了。
反正都是气滞,都是有抵抗感的他觉症状,以前胀满都还分,但现在痞和满应该分清了。
燥指的燥伤津液,燥伤津液,首先就反应在肠中有燥屎,热实互结,是热和饮食糟粕这些互结,灼伤津液,使得这糟粕成为燥屎干结不下,主要形容其燥,津伤,舌苔黄燥,也是严重的。
黄燥、焦黑都是指津伤的程度。
热越重越津伤,体现出热邪和津伤的程度。
痞满燥实的实,主要反应两个,一个大便秘结不通,一个腹痛拒按,脉实有力是佐证。
佐证说明它正气不虚,因为正气虚了,单纯泻下不行了,要攻补兼施。
所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。
这个是热实互结于胃肠这个主治。
热结旁流证,表面上看起来,是下利清水,色纯青,其气臭秽,但是关键的这个鉴别诊断,脐腹疼痛,按之坚硬有块,而且往往脉实有力的。
当然这是指的它没有伤津耗气,没有到邪实正虚这种程度了。
热结旁流证是燥屎热实互结胃肠,但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的,太阳到阳明。
如果胃肠没有燥屎,那是以阳明经热为主,表现有燥屎,它可以造成热实互结了。
那热邪,邪迫津液,热邪逼迫津液下泄,随着燥屎形成,那热邪逼迫津液从热实互结那个结,燥屎的旁边流下,热邪逼迫。
这个时候,下利清水,色纯青,这种伤阴更快,很快可以出现心神病变,或者筋脉失养,或者动风,或者热实内陷心包这类,窍闭神昏这类可以出现。
所以说热结旁流证是很重的,到这个阶段,一般来说,损伤气阴很快,本质上还是热实互结。
至于下利清水,这个是表面现象。
用大承气汤治疗热结旁流证,泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。
热实互结去掉了,那是一种“通因通用”的典型,所以往往通因通用解释用这个作例子。
所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质,旁流是假象。
以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。
热厥证,它是由于热实互结在内,那清阳不能布散四肢。
因为我们说脾胃升降,是人体升降的中枢。
脾主四肢,清阳实四肢,如果热实互结阻滞气机,阳气不能布达四肢,就出现真热假寒,里边热实互结很重,但是四肢特别是远端手足可以发冷,发凉,那这个是真热假寒证。
治疗方法仍然攻下热实互结,气机通畅,阳气布散,热厥可以恢复,这种方法属于寒因寒用。
第一个寒因表面假象是寒,可以手足逆冷;寒用用大承气汤,寒凉药,寒因寒用的一个典型了。
痉病,是由于热盛伤津,筋脉失养,特别是像热结旁流这些伤耗津液快的,很容易引起抽搐,四肢抽搐,筋脉失养。
发狂是指的热扰心神,胃肠实热上扰心神,这也是阳明腑实证发展过程中常见的。
大承气汤用来治疗急腹症,它作为基础方,用来治急腹症,特别是肠梗阻一类,单纯性肠梗阻一类。
过去是遇到肠梗阻就要动手术,现在国外还是这样,有很多可以避免手术,像单纯性肠梗阻,有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的,可以避免做手术。
像热厥痉病发狂这一类,热扰心神严重的神昏,快的大便不通,肚子胀起来,当你年龄大了,没有人敢做那手术。
看到一个老太太,送到医院,胀起来,四个小时就不治了,那来起来很快。
中医学有它的一个优势,在这个方面。
所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。
这个方从功用来看,它是属于泻下热结中间的峻下方。
峻下也就是说,泻下力量较强。
从方解来说,它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症,刚好一个药对一症。
简单来说,大黄泻实,芒硝软坚,枳实消痞,厚朴除满。
正好这四个药针对这方面。
当然它是协同了。
简单进行理解就这样了。
大黄苦寒通降的,实热互结主要靠它荡涤泻下。
芒硝是咸寒的,咸寒,润燥软坚,增强大黄的泻下作用。
厚朴,下气除满,下气,行气下气,消除胀满。
枳实,也是行气药,行气消痞。
它不痞满燥实四症吗?四个药对待了。
用法方面,这个方很讲究。
大黄后下的,芒硝溶服,厚朴、枳实是先熬的。
因为它要保证它的攻下力量强,大黄后下,像《伤寒来苏集》总结:“生者气锐而先行,熟者气钝而缓行。
”气锐而先行,气钝而缓行就是说,越熟的越走在后面,当然这四个药,大黄后下,芒硝溶化服的,所以走在最前面是哪个?是芒硝。
因为它煮都不煮,仅跟着是大黄,最后还是厚朴、枳实。
这种服法,它还是跟兵法上的一样,打仗一样。
主要是要攻下实热互结,还有燥屎。
所以为什么大黄不走在最前头?芒硝像个先锋官一样,润燥软坚散结,把它燥屎先化开,然后大黄是君药,是元帅,一鼓作气推下来。
那推荡下来以后,热实互结通了,厚朴、枳实当然能够助它推荡,同时能够行气消痞除满,消除症状,打扫战场,就像用药如用兵一支队伍一样的。
这虽然是四个药,不多,发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。
这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。
先煎枳实、厚朴,后下大黄,芒硝是溶服的。
在运用里边,辨证要点作为大承气汤,痞满燥实四症俱全了,它是峻下的,也是这类寒下的一种代表。
用它,因为攻下属于峻下,所以一般体虚要慎用,或者攻补兼施。
用这个方中病即止,通了就要停用,哪怕积滞没有都攻掉,只要通了,就要停用,继续用要换方。
你后面应该采取,即使还需要攻下,都应该或者清下,或者缓下一类的,而且要照顾正气。
泻下之余,定无完气了,对于正气损伤也是明显的。
这是这个方的一个运用。
从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤,以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤,形成了一个系列,特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分,所以下面我们就讨论附方。
小承气汤也是《伤寒论》的方。
小承气汤朴实黄,谵狂痞硬上焦强。
益以羌活名三化(汤,)中风闭实可消详。
组成:大黄四两,浓朴二两(姜炒),枳实三枚(麸炒)。
热在上焦则满,在中焦则硬,胃有燥粪则谵语,不用芒硝者,恐伤下焦真阴也。
用承气治二便,加羌活治风,中风体实者可偶用。
然涉虚者多,不可轻投。
它(的)主治证候,我们根据大承气汤主证来对比。
大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全,即使它可以用于热结旁流证,或者热厥、痉病、发狂,这些都是属于在热实互结基础上发生的,热实互结在大承气汤证里面,相对是重证,所以要峻下热结。
小承气汤证是轻下热结,在《伤寒论》里形容小承气汤证,说它有一个特征是初头硬,后必溏,大便秘结,大便不好解,开始是硬的,后面会软的,这和大承气汤那种燥屎的特点,燥屎、燥结特点就不同,说明它燥结不甚,而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧,而是热实互结轻证,热实互结阻滞气机这是有的,痞满这是有的,当然也不是很重。
所以从病机和大承气汤比,它具有痞、满、实而不燥,临床燥屎内结,燥实不重,所以有大便秘结现象,往往有初头硬,后必溏这个特点,这是小承气汤治疗的一个方面。
如果说用于痢疾初起,腹中胀痛,里急后重。
痢疾一般是湿热,湿热郁滞肠道,搏结气血造成的,作为它有湿热积滞,而且这类属于较轻的,用小承气汤能够攻下积滞,它虽然轻下,反能够攻下积滞。
热毒搏结气血,大黄也能够起到通因通用,清热解毒,解除热毒的作用。
所以这个小承气汤用于痢疾初起,腹中胀痛,里急后重,因为里面有调气和血的成分,体现通因通用的思想。
这里也就是异病同治在主治方面的体现。
小承气汤和大承气汤比较,大黄量是没变,厚朴量减少了,只剩四分之一,枳实也减少了,而且大黄又不后下,那这个方泻下作用就缓和得多,叫它轻下热结。
后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方,经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候,所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方,又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。
调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方调胃承气硝黄草,甘缓微和将胃保。
不用朴实伤上焦,中焦燥实服之好。
组成:大黄(酒浸)、芒硝各一两,甘草(炙)五钱。
用甘草甘以缓之,微和胃气,勿令大泄下。
不用浓朴、枳实,恐伤上焦氤氲之气也。