临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定

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生效日期 2016.09 题目临床诊疗工作指南／操作规范管理制定日期 2016.09页数 1/21 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制定本制度。

2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持合法性、科学性、实用性、先进性、安全性原则。

3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：3.1 各类《临床诊疗指南》；3.2 各类《临床技术操作规范》；3.3 各类常见疾病诊疗规范；3.4 《护理操作常规》；3.5 药物临床应用指南/指导细则；3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。

4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。

5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新，并结合医院现有的资源，保证其适用性和有效性。

6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；6.3 国内外医学进展与循证医学。

7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。

8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为科主任，副主编为主治医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。

8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、排版成册工作。

其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。

临床药物应用指南由药剂科统一制订。

8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。

题目临床诊疗工作指南／操作规范管理页数 2/28.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。

制定与更新临床工作指南和诊疗规范的规定制定和更新临床工作指南和诊疗规范的规定对于提高临床诊疗水平、保障患者安全和医务人员权益具有重要意义。

下面将详细介绍制定和更新临床工作指南和诊疗规范的规定，并阐述其重要性。

制定和更新临床工作指南和诊疗规范的规定需要考虑以下几个方面：1.专家组成和程序：制定和更新临床工作指南和诊疗规范需要组织具有相关专业知识和临床经验的专家组，包括临床医生、研究人员和其他相关专业人员。

专家组的成员应该具备独立性和客观性，并且不受商业利益影响。

程序上应该确保透明、公正和科学。

2.证据评估和分级：制定和更新临床工作指南和诊疗规范的过程中需要对相关文献进行全面的评估和分析。

应该根据不同研究的质量和证据的强度对指南和规范进行分级，以便医务人员根据实际情况进行选择和应用。

3.参与者的意见：制定和更新临床工作指南和诊疗规范的过程中应该征求相关利益相关者的意见，包括医务人员、患者、医疗机构和政府等。

这样可以确保指南和规范的适用性和可行性，提高其实施的可信度和有效性。

4.监督和更新机制：指南和规范应该设立监督和更新机制，及时跟踪和评估其实施效果，并对新的证据进行评估和整合，确保指南和规范的及时性和准确性。

相关机构应该建立专门的指南和规范监督和更新的部门或委员会。

制定和更新临床工作指南和诊疗规范对于临床工作具有以下重要意义：1.提高临床诊疗水平：临床工作指南和诊疗规范是基于最新的科学证据和专家共识，整合了临床实践中的最佳经验和方法，能够指导医务人员进行准确、规范和科学的诊疗，提高临床诊断和治疗水平。

2.保障患者安全：临床工作指南和诊疗规范能够减少医疗事故和误诊误治的发生，降低患者的风险和损害，保障患者的安全和权益。

指南和规范的制定和更新可以避免过时、错误或不合理的医疗方式和治疗方法的使用。

3.统一医疗标准：临床工作指南和诊疗规范对医务人员进行统一、客观和科学的指导，规范了医疗行为和操作流程，提高了医务人员之间的沟通和协作，减少了不必要的误解和误导，提高了医疗质量和效率。

三甲医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规同时结合本院实际情况，特制定我院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定。

需要更新的临床指南/规范的请各临床请科室遵照本规定执行。

1.医院各临床科室要根据医学的发展需要，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。

2.各临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。

科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应操作（手术）权限的依据。

3.医院由医疗质量与安全管理委员会（由医院主要专家组成)及科室质量与安全管理小组(由科室主任及医护人员组成)，全面负责该项工作的理论和技术论证并提供权威性的评价，包括提出临床指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的咨询工作。

4.严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科审核和集体评估。

5.批准程序及监管规定5.1首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。

5.2各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。

5.3通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实培训与执行。

5.4根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定为了规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理工作，提高临床医疗质量，保障患者的安全和权益，特制定本管理规定。

一、目的和依据1.目的：规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理，确保医疗行为科学、规范、追求最佳实践。

2.依据：国家相关法律法规、政策文件以及省医院管理局的相关规定。

二、适用范围本管理规定适用于我院全部科室。

三、临床诊疗指南的制定与更新1.制定单位：由我院专业学术组织或学科组织牵头，联合相关科室共同制定。

必要时可以委托专业机构或第三方参与制定。

2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。

（2）收集、分析相关文献和研究成果，形成草稿。

（3）邀请专家进行评审，并进行修订。

（4）组织科室内部和全院范围内的讨论和听证，听取各方意见。

（5）经过专家组审查，形成正式版本。

（6）上报专业委员会或学术委员会审议，并报院领导审批。

（7）发布并进行宣贯，确保广泛使用。

四、操作规范的制定与更新1.制定单位：由临床科室牵头，联合相关科室共同制定。

2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。

（2）收集、分析相关的操作规范文献和研究成果，形成草稿。

（3）邀请专家进行评审，并进行修订。

（4）组织科室内部和相关科室范围内的讨论和听证，听取各方意见。

（5）经过专家组审查，形成正式版本。

（6）上报相关委员会审议，并报院领导审批。

（7）发布并进行宣贯，确保科室内部广泛使用。

五、临床诊疗指南和操作规范的更新管理1.定期更新：临床诊疗指南和操作规范每隔一定时间进行更新，根据医学研究进展和诊疗技术的变化，及时修订和更新。

2.人员责任：负责指南和规范的制定单位应组织相关人员进行更新工作，确保更新及时、准确。

3.专家评审：更新前，对相关指南和规范进行专家评审，征求各方意见并进行修改更新。

4.审议和批准：更新后的指南和规范应经过相应委员会的审议并报院领导审批。

5.发布和宣贯：更新后的指南和规范应及时发布并进行宣贯，确保广泛使用。

提出制订/修订我国《临床诊疗指南》的基本方法和程序规则，即《制订/修订V 临床诊疗指南＞的指南》。

二、总则1・使用者：本《制订/修订V临床诊疗扌旨南〉的指南》适用于扌旨南制/修订的领导者、指南的管理参加者、指南的评审者、所有关注指南制/修订者。

2•临床诊疗指南的定义：临床诊疗指南是指针对特定的临床情况，系统制订出帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。

3・制/修订指南必须采用的方法:扌旨南制/修订过程须采纳国际和国内循证扌旨南制/修订的方法，确保制/ 修订的指南避免偏倚，符合高质量临床诊疗的需求。

指南的推荐意见应基于对现有证据通过系统综述形成的证据以及对各种可选的干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。

4・最终形成指南的要求：通过提供明晰的制/修订程序，保证制/修订指南的流程化、标准化；通过明确、清晰的推荐意见形成流程，保证所有发布指南的规范性、可信性、可用性和可及性。

5・制/修订指南的管理：所有中华医学会及各级分会制/修订的指南均由中华医学会统一管理, 涉及申报、备案、撰写、表决、发布、试用反馈、实施后评价等环节。

三、制/修订指南的程序及方法（一）启动与规划指南制/修订前应充分了解同领域有无其他指南的制/修订者、可利用资源，以及已有证据的质量。

若同领域有相同或相近指南，指南制/修订组织者应对已有资源进行评估。

评估意见应着重于已有指南的质量和适用性。

扌旨南制/修订规划需报中华医学会备案。

对于已有的质量较高、适用性好的指南，学会应组织改写;若国内无同类指南，或指南质量较差,可以启动指南制/修订程序。

规划阶段应明确指南制/修订的目的、资全来源、使用者、受益者及时间安排等问题。

*1・立项备案：在指南制/修订工作启动前，由各"专科分会"向中华医学会指南制/修订专设机构提交立项申请,进行备案。

备案成功后方能启动制/修订工作。

立项备案阶段"专科分会”应提交立项申请表、明确指南制/修订的首席专家、工作小组组长、专家组名单以及制/修订的经费来源和推进规划等。

临床诊疗指南及操作规范一、概述临床诊疗指南及操作规范是医学专业人士在诊断和治疗疾病过程中必须遵循的行业标准。

它们基于广泛的医学研究和临床实践，旨在确保患者得到一致、安全和有效的医疗服务。

二、临床诊疗指南临床诊疗指南是为临床医生提供指导的权威性文件，主要针对特定疾病或病症的诊断和治疗。

这些指南通常由专业医学协会、政府机构或医疗机构制定，并基于最新的医学研究和临床证据。

临床诊疗指南通常包括以下内容：1、诊断策略：指南会提供关于如何确定患者是否患有特定疾病的建议。

这可能包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。

2、治疗策略：指南会指导医生选择最合适的治疗方法。

这可能包括药物、手术、放疗或其他治疗方法。

3、随访策略：指南会建议医生在治疗后定期随访患者，以确保病情得到控制或改善。

4、预防策略：对于某些疾病，指南会提供预防建议，以降低患者患病的风险。

三、操作规范操作规范是关于医疗实践中常规操作的指导和标准。

它们旨在确保所有医护人员都能以一致、安全和有效的方式进行操作。

操作规范通常包括以下内容：1、设备使用：规范会指导医护人员如何正确使用医疗设备，以确保患者安全和设备有效运行。

2、药物管理：规范会规定医护人员如何正确地给药、存储和报废药品，以确保患者安全和药物的有效性。

3、感染控制：规范会提供关于如何预防和控制医院感染的建议，以减少患者和医护人员之间的交叉感染风险。

4、患者沟通：规范会指导医护人员如何与患者及其家属进行有效的沟通，以确保患者理解和接受治疗方案。

5、文件记录：规范会规定医护人员如何准确、完整地记录患者的医疗记录，以确保患者治疗过程的可追溯性和医疗质量的持续改进。

四、临床诊疗指南及操作规范的重要性临床诊疗指南及操作规范在医疗实践中具有非常重要的地位。

它们确保了所有医护人员都能遵循一致、安全和有效的标准操作，从而提高了医疗服务的质量和安全性。

此外，它们还能帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，降低了医疗事故的风险，并提高了患者的满意度。

临床诊疗规范申报与更新制度
一、目的依据
为促进临床诊疗工作合理、规范进行，进一步提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家有关法律法规，结合医院现有医疗资源，制定本制度。

二、适用范围
适用于全部临床科室。

三、具体内容
（一）各科室应根据医学进展与循证医学，以及卫生行政部门或中华医学会发布的最新指南/规范，并结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗规范，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室医疗质量与安全管理小组负责，在本科室内落实完成。

（二）严格落实临床诊疗规范的准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室医疗质量与安全管理小组同意后，报医务科备案。

（三）医务科负责组织医院医疗质量管理委员会对科室医疗质量与安全管理小组提出的议案进行理论和技术论证，并提供权威性的评价。

包括提出临床诊疗规范准入政策与建议，以及临床诊疗规范准入有关的咨询工作。

（四）各科室主任应及时督促在本科室范围内对更新的诊疗规范进行培训，并在临床工作中遵照执行，保证其指导规范的临床诊疗工作。

（五）临床诊疗规范的更新实行科主任负责制，凡因使用明显落后或不再适用的指南及规范而引起的医疗纠纷和医疗事故将追究科室主任的责任，情节严重者将撤销科室主任职务。

一、概述为提高医疗服务质量，保障患者安全，规范临床诊疗行为，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构临床诊疗规范》等法律法规，结合我院实际情况，制定本规范。

二、适用范围本规范适用于我院所有临床科室、医务人员及辅助科室工作人员。

三、组织架构1. 医疗质量管理委员会：负责制定、修订、实施临床管理制度，对临床诊疗质量进行监督检查。

2. 临床科室：负责本科室的医疗质量管理工作，落实本规范。

3. 医务科：负责临床诊疗规范的制定、修订、实施及监督。

四、制度内容1. 医疗质量管理制度（1）医疗质量管理委员会工作制度：医疗质量管理委员会负责制定、修订、实施临床管理制度，对医疗质量进行监督检查。

（2）医疗质量管理小组工作制度：各科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。

2. 临床诊疗规范制度（1）临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理制度：各临床科室参照相关规范，结合我院实际情况，制定本专业主要病种的诊疗指南及各项诊疗操作的规范。

（2）医疗技术临床应用管理办法：医务人员开展医疗技术临床应用，必须遵守医疗技术临床应用管理办法，遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

3. 临床危急值管理制度（1）明确临床危急值报告制度，规范并落实操作流程。

（2）加强临床危急值报告的培训，提高医务人员对危急值的识别和报告能力。

4. 医疗责任处置制度（1）明确医疗责任主体，落实医疗责任。

（2）建立健全医疗纠纷处理机制，及时妥善处理医疗纠纷。

5. 医疗安全管理制度（1）加强医疗安全管理，提高医务人员安全意识。

（2）严格执行医疗操作规程，防止医疗事故发生。

五、实施与监督1. 医务科负责组织实施本规范，并对实施情况进行监督检查。

2. 各临床科室负责落实本规范，对本科室医务人员进行培训，提高诊疗质量。

3. 医疗质量管理委员会定期对临床诊疗质量进行检查、评估，发现问题及时整改。

六、附则本规范自发布之日起施行，原有相关规定与本规范不一致的，以本规范为准。

临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新管理制度为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更符合规范、有效，特制定此制度。

一、临床诊疗指南与技术操作规范的制定与更新应遵循安全、有效、合法、规范原则。

二、各临床、医技科室应参照各级卫生行政部门及专业学术团体制定的临床诊疗指南与技术操作规范，根据国内外医学进展与循证医学原则，结合我院现有资源，收集本专业主要病种的临床诊疗指南与技术操作规范（内容须保证在本专业的适用性及有效性），形成汇编。

三、医务科负责整理各临床科室制定的诊疗指南与技术操作规范，形成汇编，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理，每三年组织重新修订。

四、各临床、医技科室应根据医学发展需要，不定期对临床诊疗指南与技术操作规范进行更新，具体工作由科室负责人负责，在本科室内落实完成。

五、各临床、医技科室在执行过程中发现原临床诊疗指南与技术操作规范存在缺陷，应及时进行收集和更新。

六、临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新批准程序及监管规定（一）首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床诊疗指南与技术操作规范的实施原则，更新本院的相关疾病诊疗指南与技术操作规范，提交医务科审核并备案。

（二）更新版临床诊疗指南与技术操作规范，科室负责人负责在科内完成培训后落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况，试行期为1年。

（三）试行期间，科室医疗质量管理小组要认真收集、分析存在问题并持续改进。

（四）试行期间未发生医疗质量与安全问题，可正式执行。

（五）如更新版临床诊疗指南与技术操作规范实施中出现医疗质量或风险、安全事件时，医务科有权紧急暂停临床诊疗工作指南规范在临床施行。

七、临床、医技科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床诊疗指南与技术操作规范。

八、医务科不定期监督、检查各临床临床诊疗指南与技术操作规范执行情况，并持续改进。

九、本制度由医务科负责解释。