鼻咽的应用解剖

咽旁间隙
鼻咽周围的间隙统称为咽周间隙（图6），并分为咽旁间隙和咽后间隙。咽旁 间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。前界为颊咽肌缝，外侧以覆盖翼内肌、 腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界，为一圆锥形间隙，锥底向上至颅底， 尖端向下至舌骨。咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界又可分为茎突 前间隙和茎突后间隙（临床中有多种不同的划分茎突前、后间隙的标准，旨 在区分鼻咽肿瘤向外侧及向后外侧侵犯的不同）。茎突前间隙较小，内有颈 外动脉和静脉丛通过，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。茎突 后间隙内有颈动脉鞘及第IX、X、XI、XII颅神经和交感神经干通过，颈动脉 鞘是颈筋膜包绕颈部大血管（颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉）和迷走神经 形成的筋膜鞘。咽后间隙则为位于椎前肌与颈动脉鞘之间的间隙，内侧有咽 后淋巴结的外侧组（即Rouviere’s结），正常时不能发现，当有淋巴结肿大 时才得以显示。
鼻咽的应用解剖
鼻咽腔
鼻咽为连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道，正常平静呼吸时的形态可表 现为方形、长方形、梯形或双梯形，且为双侧对称，当有唾液附着时，咽 隐窝可以双侧不对称，甚至一侧完全闭合。鼻咽由双侧壁、前壁、顶后壁 和下壁构成，并被上缩肌所包绕，其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。
鼻咽顶后壁由蝶窦的后下部、蝶骨基底部、枕骨斜坡和第1、2颈椎构成， 鼻咽顶后壁呈穹隆状内凹，正常粘膜厚度约3～5mm，当粘膜表面呈外突时， 应注意肿瘤的发生。鼻咽下壁为软腭下缘。鼻咽前壁为后鼻孔和鼻中隔后 端（图1-2）。鼻咽双侧、后壁交界形成咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。隐 窝的前方圆隆突出的是咽鼓管圆枕，咽鼓管圆枕由软骨构成，表面为粘膜 所覆盖。咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷为咽鼓管开口（图3-5）。因鼓管圆枕和咽鼓管后区（咽 隐窝）。咽鼓管隆突后上方与鼻咽顶后部相连，其上方为破裂孔，是鼻咽 癌侵犯颅内、海绵窦的常见途径。
颅底骨质及神经孔道
鼻咽侵犯颅底骨质或神经孔道是鼻咽肿瘤入侵颅 内的主要途径。与鼻咽比邻的颅底骨质主要有蝶 骨、枕骨和颞骨岩部，颅底骨质的颅内面分为前 颅窝、中颅窝和后颅窝。
前颅窝：由额骨、筛骨和位于其后方的蝶骨小翼 构成，前、中颅窝以蝶骨小翼的后缘为界。嗅神 经（Ⅰ）通过前颅窝筛骨的筛孔入颅。
颅底骨质及神经孔道
中颅窝：由蝶骨体、蝶骨大翼、颞骨岩部和颞鳞构成（图7）。中颅窝以两侧颞骨岩部的上 缘与后颅窝为界。蝶骨主要分为蝶骨基底部、翼突内外板、翼突基底部和蝶骨大、小翼。蝶 骨基底部构成鼻咽的顶壁和蝶窦的底部；翼突基底部为蝶骨向颅外下颌部突出的部分，由基 底部分出翼突内、外板，二者之间成为舟状窝。位于蝶骨体、蝶窦上面的窝为垂体窝，窝内 容纳垂体。窝的前外侧有视神经管，视神经（Ⅱ）由此通入眶。垂体窝两侧的浅沟为颈动脉 沟。沟的后方有破裂孔，破裂孔位于颞骨岩部尖端与蝶骨和枕骨的交接处，在活体，破裂孔 的下面为软骨片或结缔组织膜所封闭。颈动脉沟于破裂孔处续于颈动脉管内口，颈动脉管行 走于颞骨岩部内。在颞骨岩部前面近尖端处，有稍凹的三叉神经压迹。在中颅窝的偏前方的 两侧，有位于蝶骨大、小翼之间的眶上裂，向前通入眶内，有神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅵ对 颅神经）和血管通过。在蝶骨大翼的内侧份，由前内向后外依次可见圆孔、卵圆孔和棘孔。 圆孔在眶上裂内侧端的后方，接近蝶骨体，有上颌神经（V2）由此向前通行，并有分支向下 进入翼腭窝；卵圆孔位于圆孔的后外侧，有下颌神经（V3）神经由此向下通行至翼内外肌之 间；棘孔在卵圆孔的后外侧，有营养脑膜的脑膜中动脉由此进入颅腔。
颅内及海绵窦
海绵窦为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶鞍和垂体的两侧，前达眶上 裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦 腔分隔成许多相互交通的小腔隙。海绵窦内有颈内动脉和展神经通 过，外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经 通过。
颅底骨质及神经孔道
后颅窝主要由枕骨和颞骨岩部后面构成。窝的中央最低处有枕骨大孔。 枕骨大孔的前外缘的上方有舌下神经管，舌下神经（Ⅻ）由此出颅腔。 乙状窦沟的末端续于颈静脉孔，颈静脉孔由枕骨侧部和颞骨岩部围成， 内有后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）出入颅。后颅窝的前外侧壁为颞骨岩 部的后面，其中央有一较大的孔，称内耳门，为内耳道的开口，内有 位听和面神经（Ⅶ和Ⅷ）出入。
副鼻窦
位于鼻腔的周围，有额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦，均为位于同名骨 内的含气腔隙。额窦位于额骨内，眉弓的深方，以中隔分为左、右 两部分。窦口朝向后下，开口于中鼻道。筛窦是筛骨迷路内蜂窝状 小房的总称，分为前、中、后群。前、中群开口于中鼻道，后群开 口于上鼻道。蝶窦位于蝶骨体内，中间以薄骨板分隔成左、右两腔， 分别向前开口于蝶筛隐窝。上颌窦最大，位于上颌骨体内，向内侧 借上颌窦裂孔开口于中鼻道。上颌窦下壁为牙槽突，仅以薄骨片与 牙槽相隔。
筋膜
咽颅底筋膜为一坚韧的膜，形成一个几乎密闭的、不可抵御侵犯的 腔。上起自颅底的翼内板，向后到岩尖的颈动脉管前方，并向内与 椎前肌的筋膜相延续。从颅底向下延伸形成长环，包绕双侧咽部的 上缩肌。横断面上在腭帆张肌的内侧、自翼内板延伸到颈动脉管。 颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸，其内层至咽鼓管软骨 部，外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合。有 学者描述咽颅底筋膜的MR表现为细线状的低信号影，但在实际工 作中，较难真正发现筋膜本身的信号影，多以其行走的腭帆提肌与 腭帆张肌之间的脂肪的完整性代替其本身征象的诊断。
颅底骨质及神经孔道
从颅底外面主要可看到破裂孔，破裂孔位于咽隐窝的顶部，呈尖端向 上的三角形，是鼻咽肿瘤侵入海绵窦的常见途径。枕骨大孔两侧各有 一向下突出的具有椭圆形关节面的突起，称为枕髁，枕髁的前外上方 为舌下神经管。枕骨侧部和颞骨岩部之间有相当大的颈静脉孔，此孔 前方有圆形的颈动脉管外口。此口的后外侧有伸向下方的细长突起， 为颞骨的茎突。茎突根部与乳突之间有茎乳孔，面神经由此出颅腔。
肌肉
鼻咽腔由多条肌肉所围绕（图3-5），肌肉的筋膜构成诸多的脂肪间 隙。咽鼓管圆枕的外方向后外侧走行的是腭帆提肌，包绕腭帆提肌的 是咽颅底筋膜；腭帆提肌的前外侧为起自翼内板的腭帆张肌，腭帆张 肌由颊咽筋膜包绕；再向外为起自翼内外板之间舟状窝的翼内肌，翼 内肌向后外止于下颌骨头；翼外板以外有翼外肌，翼外肌起自蝶骨大 翼的下面和翼突的外侧面，向后外方止于下颌颈的前面；颞骨表面有 颞肌，并向下止于下颌骨的冠突；下颌骨外侧面的咬肌起自颧弓的下 缘和内面，向下止于下颌骨和下颌角的外面。鼻咽的后壁有起自颅底、 走行于椎体前方的椎前肌（头长肌、颈长肌）。