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某公司“2·20”氮气窒息事故2006年2月20日10时20分左右，某石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在对该局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统进行检修作业时，发生氮气窒息事故，造成3人死亡。
一、事故经过该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为5万吨/年液氨，合成氨装置火炬系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。
2005年11月试投产运行，2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。
2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。
2006年2月20日上午，化建公司球罐公司经理马某等4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水。
10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即又晕倒在罐内。
此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕倒在罐内。
电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
消防队员和120救护人员将马某等3人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。
法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
二、事故原因(一)直接原因卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死亡。
(二)间接原因1、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。
2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。
(三)管理原因1、临时性检维修项目生产组织混乱。
合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。
