高血压问卷
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高血压问卷
给调查对象的一封信
尊敬的居民：
您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！
填表说明
1．本问卷指定调查时间（早上6:00--10:00），既往确诊了原发高血压并已治疗一段时间的患者均纳入本调查。
2．请将问卷上所有调查问题的结果填写在问卷上的方格内或横线上。
3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4．调查完成时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
5 . 调查医院名称：
6 . 调查医院等级：
7 . 调查日期：年月日
一、基本情况
1、患者姓名：
2、联系电话：
□3、性别：①男②女
4、年龄：岁
□5、文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专/本科⑥研究生及以上
6、职业（既往职业）：
7、您现在的身高：cm 体重：kg腹围：（几尺的裤腰）
8、您确诊高血压：年；收缩压最高: mmHg；舒张压最高：mmHg
二、高血压的知识
□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？
①正确回答140/90mmHg ②回答不正确③回答不知道
□2、您知道高血压会导致冠心病、脑卒中吗？
①回答会②回答不会③回答不知道
□3、您知道高血压的治疗方法有哪些吗？
①只知道药物治疗②只知道非药物治疗（如限盐、戒烟、限酒、体育锻炼、控制体重等）③两者均知道④都不知道
三、高血压的危险因素
1、您的父亲和母亲患有高血压吗？
□①只有父亲有□②只有母亲有□③父母都有□④父母都没有□⑤不知道
□2、您吸烟吗？（选②或③，请填写横线上的内容）
①从不吸烟②一直吸烟，吸烟年，平均每天支③过去吸烟年，平均每天吸支，现在已戒烟年
3、您“经常”吃以下食物吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①火锅□②咸菜或泡菜□③腊肉香肠等烟熏制品□④面条□⑤以上都没有
□4、您在“家里”吃得咸还是淡？（选④，请填写横线上的内容）
①一直很咸②一直很淡③一直不咸不淡④过去咸，现在已控制年□5、您饮酒吗？
①经常②有时③从不④过去饮酒年，现已戒年
□6、您会感到精神紧张吗？
①经常②有时③没有
□7、您晚上睡眠质量怎么样？
①好②差③一般
8、您有控制体重吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①没有□②控制饮食□③增加体育锻炼□④服用减肥药□⑤其他方式
9、您有锻炼身体吗？
□锻炼强度
①不锻炼
②轻度强度
③中度强度
④重度强度□每周锻炼次数
①0次
②1～3次
③4～6次
④ 7次及以上
□每次锻炼时间
①0分钟～
②20分钟～
③30分钟～
④1小时及以上
四、高血压的表现
1、您发现高血压时有症状吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） □①头晕 □②头痛 □③颈项板紧 □④疲劳 □⑤心悸 □⑥视力模糊 □⑦鼻出血 □⑧以上都没有 □⑨其它
2、您有过高血压的这些合并症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） □①血脂增高 □②糖尿病 □③尿酸增高 □④以上都没有 □⑥不知道
3、您有过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） □①心脏增大 □②心脏肥厚 □③颈动脉内膜中层厚度增加 □④颈动脉斑块 □⑤蛋白尿 □⑥血肌酐增高 □⑦冠心病心绞痛 □⑧冠心病心肌梗死 □⑨冠心病支架术后 □⑩心力衰竭 □⑾脑梗塞 □⑿脑出血 □⒀视网膜渗出或出血 □⒁以上都没有 □⒂不知道
五、高血压的治疗
1、您正在使用哪些降压药，请逐一列出它们的名字？
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
2、您是否有以下不服药的情况？
□3、您作过24小时动态血压监测吗？
①不知道动态血压监测是什么 ②为了确诊高血压作过 ③为了监测高血压治疗效果作过 ④从未作过
六、高血压的随访
□1、您家里有血压计吗？①有 ②没有
□2、您家里的血压计是哪种类型？①手腕电子血压计 ②手臂电子血压计 ③水银柱血压计
3、您家里的血压计是什么品牌： 。
□ a.您是否有忘记服药的经历？
① 有 ② 没有 □ b.您是否有时不注意服药？
① 是 ② 不是 □ c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ ① 是 ② 不是 □ d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？
① 是 ② 不是
□4、您多久测一次血压？
①经常②偶尔③从来不测④不舒服的时候才测
□5、您多在哪里测血压？
①家里②药房③社区④诊所⑤医院专科⑥其它地方⑦不测血压
6、您多在一天的哪些时候测血压？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①早上□②中午□③下午□④晚上□⑤不测血压□⑥不舒服的时候才测
7、您每天服几次降压药？
□①每天1次□②每天2次□③每天3次□④每天≥4次□⑤每几天1次□⑥未服药
8、您都在哪些时间服用降压药？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①早上□②中午□③下午□④晚上□⑤不固定
□⑥未服药
□9、您通常在哪里购买降压药？
①药店②诊所③社区门诊④乡镇卫生院⑤区县级医院⑥市级医院⑦医学院校附属医院⑧其它途径
□10、您定期到医院随访高血压吗？
①每个月到医院1次②每几个月到医院1次③偶尔到医院1次
11、您最近（早上6:00-10:00）家庭自测血压：/mmHg
□①早餐前②早餐后
□①服药前②服药后
12、您接受调查时（早上6:00-10:00）诊室血压：/mmHg
□①早餐前②早餐后
□①服药前②服药后
□13、您看病主要采取哪种付费方式？
①职工医保②农村合作医疗③商业医疗保险④公费医疗⑤离休干部⑥自费⑦其它
□14、您参加过高血压相关知识讲座吗？
①不知道什么是高血压相关知识讲座②经常参加③偶尔参加④从不参加
调查结束！。
