重症肺炎护理查房

重症肺炎患者的护理查房
呼吸内科 宋敬敬
2020年2月18日
查房目的
1、了解重症肺炎的诊断标准及临床表现。 2、掌握患者出现低钾血症时的观察和护理要
点。
目录
相关知识 病例概述 护理措施
概述
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚 有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临 床常见的急危重症之一。
2）安置在抢救室，仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管
活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的
变化，判断病情专归。
目前，肺炎居死亡原因的第五位。
肺炎的原因
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因 很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。
肺炎的分类
按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。
并发症
随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的 变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等
2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次 15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。
3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情调整氧流量。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保
3）及时补充营养和水分， Q4h 鼻饲喂温开水。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时
及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗
效和毒副作用。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
2月13日经ICU对症处理后，转入我科继续治疗，中医诊断： 咳嗽病（痰热壅肺），西医诊断：重症肺炎，Ι型呼吸衰竭， 胸腔积液，心包积液，低钾血症，低钠血症，T：38.5℃ （腋温） P：105次/分、 R；15次/分BP：125/72mmHg、 SpO 98%。
既往史
患者既往2型糖尿病10余年，平素口服二甲双胍， 平素血糖控制情况不佳。
肺部可闻到中、小湿罗音
诊断标准
3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气
分析、肺功能检查等
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
基本资料
患者29床周玉兰，女性，54岁，文盲，务农， 已婚。 各项评分： Barthel评分为40分，属重度依赖 Braden评分为13分， 属中度危险 数字疼痛评分为0分，属无痛 Morse评分为75分，属高度危险
重症CAP诊断标准
主要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
（1-29）肝肾功能、电解质:总胆红素:27umol/L;直接胆红 素:13.0umol/L; 白蛋白:33g/L 钾:2.7mmol/L ↓;钠: 118mmol/ L ↓ ;氯: 79mmol/L ↓ ，血常规+CRP:白细胞:3. 64X 109/L;血红蛋白:113g/L;红细胞压积30.30% ;血小 板:70X 109/L ;中性粒细胞百分比: 85.50% ;淋巴细胞百分 比:7.10%;中性粒细胞数:3.11X109/L;超每三 C反应蛋 白:107.3mg （1-30）接化验室危急值：白细胞:1.41X 109/L （1-31）血常规+CRP:白细胞:2.72X 10^9/L，C反应蛋 白:244.7mg/L; 肝肾功能、电解质:钾:3.2mmol/L 钠: 137.6mmol/L氯: 103.2mmol/L
持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实 验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。
体温过高：与肺部感染有关 预期目标：病人体温正常
1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、 脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。
2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。
客观资料
（2-17）血常规：白细胞:3.31X109/L，红细 胞：3.69X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32.4g/L，肝肾功能电解质:钾:3.3ml/L；
（2-20）血常规：白细胞:5.19X109/L，红细 胞：3.89X1012/L ，血小板：52X109/L，白蛋 白：32g/L，肝肾功能电解质:钾:3.2ml/L；
主要的护理诊断
低钾血症 气体交换受损 体温过高 营养失调 PC： 感染性休克、皮肤完整性受损的危
险、便秘
低钾血症：与血钾排出增多及钾离子细胞内转移有关 预期目标：患者血钾明显升高
1）静脉补钾：记录24 h尿量，观察尿量变化；补钾以缓 慢、持续补入为原则每日补钾量为1～3 g。
2）持续心电监护，密切观察动态变化，随时调整补钾量。 3）加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。 4）密切观察患者的心律、心率、血压、呼吸、瞳孔的变
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ）
2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病
和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）保持皮肤清洁干爽，禁用刺激性洗洁用品，
必要时在皮肤褶皱处涂抹爽身粉。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
客观资料
（2-3）血常规+CRP:白细胞:6.08X 109/L （2-12）血常规：白细胞:8.64X109/L，C反应蛋白 1.18mg/L，肝肾功能电解质:钾:3.7ml/L， 钠: 140.1mmol/L，氯: 99.7mmol/L； （2-13）白细胞:8.36X109/L，C反应蛋白0.84mg/L （2-14）血常规+CRP:白细胞:13.81X109/L↑; 中性粒细 胞数:13.29X10 9/L↑;C反应蛋白:17.51mg/L↑; 糖化血红 蛋白:8.4%↑；葡萄糖:18.08mmol/L↑;钾:3.3mmol/L↓。
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）患者病情好转后，鼓励其自主进食，少量多餐，
循序渐进。
潜在并发症：感染性休克
1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、 脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出 汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。 准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。
应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和 进行临床相应处理
Marrie TJ.《CAP》2001
谢谢！
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）予以生大黄中药灌肠，以促进肠蠕动，必
要时按医嘱使用缓泻剂。
重症肺炎的类型
社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.免疫抑制宿主肺炎 4.其它：重危患者肺炎
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非感 染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大>50%
化。 5）在加强对病人生命体征观察的同时严密观察心电图，
一旦病人出现心律失常应立即 通知医生积极配合治疗；若 出现心脏骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。 6）积极治疗原发病，防止血钾的进一步丢失。
低钾血症
是一种常见的电解质紊乱，是指由于各种原因影响钾的摄入，吸收， 代谢和排泄所致血清钾离子浓度低于3.5mmol/L所致的一系列临床表 现的一种综合征。（严重的低钾血症可导致心律失常，肾衰竭，肌无 力瘫痪，呼吸肌麻痹，直接威胁着患者的生命）（血清钾正常浓度在 3.5mmol/L-5.5mmol、L）
否认药物过敏史。
客观资料
胸部CT（2-14）： ①两肺多发炎症改变 ②心包腔少量积液 ③所示肝脏体积饱满，脾脏体积增大 心脏彩超： ①左室收缩功能正常低值；②左室舒张功能减退；③
轻度二尖瓣关闭不全；④轻度主动脉瓣关闭不全；⑤ 轻度三尖瓣关闭不全 心电图：窦性心动过速，ST-T改变
客观资料
心电图的表现对低钾血症的诊断有一定的价值：一般早
期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，Q-T时间延长， 随着低钾血症进一步加重，可出现P波增宽，QRS波增宽。
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关 预期目标：病人的呼吸顺畅
1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难， 有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、 动脉血气分析值，注意有无异常改变。
诊断标准
1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸 道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃， 铁锈色痰