·临床应用·直肠癌术后吻合口出血的病因分析及对策权毅付华左怀权夏冬（泸州医学院附属医院普外科，四川泸州646000）【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口出血的常见病因及防治对策。
方法对我院2005年1月至2009年12月间共收治的386例直肠癌患者行Dixon 术后出现的吻合口出血并发症进行回顾性分析并文献复习。
结果386例直肠癌Dixon 术后有6例发生吻合口出血，常见病因包括糖尿病等伴发病和吻合口张力等导致吻合口瘘的因素；吻合时技术因素。
结论直肠癌Dixon 术后吻合口出血并发症常见病因有糖尿病等伴发病和吻合口张力等导致吻合口瘘的因素；吻合时技术因素。
直肠癌Dixon 术后吻合口出血以预防为主。
【关键词】直肠肿瘤；吻合口出血；病因【中图分类号】R735．3+7；R730．6【文献标识码】A 【文章编号】1005-8664（2011）04-0320-03收稿日期：2011-01-20作者简介：权毅，男，主治医师，从事普外科专业。
Risk factor analysis and countermeasure for postoperative anastomotic bleeding of rectal carcinoma QUAN Yi ，FU Hua ，ZUO Huai-quan ，et al（Department of General Surgery ，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College ，Luzhou ，Si Chuan 646000，China ）【Abstract 】ObjectiveTo investigate the risk factors and preventive and treatment countermeasuresfor anastomotic bleeding of rectal carcinoma after operation．Methods Anastomotic bleeding after stapledanastomoses occurred in 6patients with rectal carcinoma between January ，2005and December ，2009wereretrospectively analyzed and literature was reviewed．ResultsThe common causes of anastomotic bleedingafter anastomosis for rectal carcinoma were factors associated with anastomotic leakage caused by concomitant diseases such as diabetes and tension at site of anastomosis ，and technical factors．Conclusion The com-mon causes of anastomotic bleeding after anastomosis for rectal carcinoma were factors associated with anasto-motic leakage and technical factors．Prevention is the most important method to deal with it．【Key words 】Rectal neoplasms ；Anastomotic bleeding ；Risk factor随着对直肠癌肿瘤生物学及其浸润转移规律认识的提高，技术的不断改进以及先进器械的引进，中、下段直肠癌手术保肛率明显增加，患者术后的生活质量提高。
但直肠癌患者行前切除（Dixon ）术后吻合口瘘、梗阻、出血等并发症时有发生，其中术后吻合口出血是发生率较低但非常重要的并发症之一。
我们收集了我院自2005年1月至2009年12月间采用吻合器行的Dixon 术386例中低位直肠癌患者的临床资料，其中6例术后出现吻合口出血，现对其临床资料进行回顾性分析并文献复习。
资料与方法1.临床资料：386例患者中男228例，女158例。
年龄38 76岁，平均53.2岁。
肿瘤距肛缘6 12cm 。
Dukes 分期：A 期39例，B 期235例，C 期112例。
术前无梗阻表现，术前均行肠镜检查并病理确诊为直肠癌。
术前3d 进流质，口服甲硝唑和氟哌酸，术前日下午全肠道灌洗肠道准备。
采用TME 技术切除肿瘤并吻合器吻合，肿瘤远端＞2cm ，吻合后检查远近端切缘完整，无活动出血，术后病检残端无癌残留。
重建盆底腹膜，将吻合口置于腹膜外，吻合口旁放置管引流。
术后按常规给予抗炎及营养支持等治疗。
2.结果：术后发生吻合口出血的患者资料见表1。
表1术后吻合口出血的患者资料性别年龄（岁）肿瘤距齿线距离Dukes分期术后发生出血日期（d）出血量（ml）伴发病其他并发症男584B5＜50吻合口瘘男428C6＜50男623C5＜50糖尿病吻合口瘘男524B1＞800女588B7＜50糖尿病吻合口瘘男466C2＞600**为3d总计出血量3.吻合口出血的诊断和处理：根据引流或便血等症状和血红蛋白的变化，吻合口出血诊断较容易。
这类出血多为较小血管出血，出血量不大，多发生于术后5 7d。
单纯出血给以止血药物，对症治疗多能解决。
若合并吻合口瘘多为低位低流量瘘，经充分引流、营养支持等保守治疗多能痊愈，本组3例均保守治疗痊愈。
若出血量大，应积极查找出血部位及原因。
本组1例术后第2天开始持续经肛门便鲜血3d量达600ml，经DSA检查无大血管损伤出血，经输血、输液止血药等保守治疗出血停止，痊愈出院。
1例术后第1天发生吻合口大出血，表现主要为鲜血便，达约800ml，血红蛋白明显下降，急诊再次手术，行吻合口加固缝合，并缝扎近吻合口处部分系膜，出血停止，痊愈出院。
讨论目前多数学者认为，直肠癌根治的安全远端肠段切缘距离为大于2cm［1］，加上吻合器的应用，中、下段直肠癌手术的保肛率明显升高，提高了不少患者的生存质量。
同时简化了手术，降低了外科医生的手术风险和难度。
但直肠癌患者行Dixon术后吻合口瘘、梗阻、出血等并发症时有发生，其中术后吻合口出血虽发生率较低，国内报道多在2% 4%［2］，本组为1.55%，但是非常重要的并发症之一，可能预示吻合口瘘等并发症的发生，且出血量若很大，不及时诊断和处理可能危及生命。
导致直肠癌前切除术后吻合口出血的因素是多方面的，最常见的与吻合口瘘发生的因素有关。
本组6例出血中3例合并吻合瘘，所以吻合口出血与吻合口瘘紧密相关。
常为瘘的先兆和前驱症状，瘘的发生紧随其后，表现为引流管和（或）肛门血性引流，一般出血量不大，很快引流变成脓血性和粪汁样。
对吻合口瘘的病因探讨和预防有利于预防吻合口出血。
导致直肠癌前切除术后吻合口瘘的因素是多方面的，Law等［3］研究认为，年龄、肿瘤位置、吻合口高低、病期等均非独立影响因素。
本研究结果表明，与性别、肿瘤位置等无显著相关，但老年、伴发糖尿病患者发生率明显增高，与文献报道相符［4］。
可能与老年全身一般情况相对较差，手术后组织愈合能力不佳有关。
糖尿病致全身代谢障碍，抗感染能力降低，容易发生血管病变导致微循环障碍，组织修复力降低，导致吻合口组织坏死脱落，若波及血管则可导致吻合口出血和随后瘘的发生率增加。
本组吻合口出血病例中有3例并发吻合口瘘，其中有2例伴发糖尿病，且年龄较大。
因此，伴发病的积极治疗和充分的术前准备对减少吻合口瘘和出血等并发症的发生很重要。
有文献报道，吻合口位置越低发生瘘的几率越大［5，6］，认为位置低，操作困难，远端血供差，吻合口张力较大，操作时容易污染盆腔，导致术后炎症或感染。
也有研究认为，与吻合口高低无显著相关［7］。
低位吻合，直肠上动脉已分离结扎，直肠侧韧带完全切断，来自子宫阴道或膀胱吻合支也多数切断，因而吻合口血供差是导致吻合口愈合不良和瘘的重要因素。
吻合器使用不当，旋转过紧或击发延迟，对组织压榨过度势必造成局部血管内皮损伤，继发血栓形成影响局部血循环，造成吻合口血供不充足；肥胖和乙状结肠系膜短的患者，若乙状结肠系膜跨过骶岬，在有张力的情况下压迫影响血供。
加上远端直肠缺乏浆膜层的保护，对张力耐受力差，对有张力的吻合，容易造成吻合口撕裂。
上述情况容易导致吻合口直接撕裂或愈合不良，坏死脱落，导致吻合口出血和（或）瘘。
因此，我们认为，吻合口的位置高低不是主要因素，但若影响残端血供、导致吻合口张力增加，可增加出血和瘘的发生。
因此提高操作技巧，保障吻合口有良好的血供，在无张力的情况下吻合是关键。
有研究表明，吻合器使用不当，吻合钉缺失导致吻合不完整，止血不彻底；吻合时荷包缝合不完全，致黏膜或浆肌层未被有效钉合；两吻合端尤其是近端肠管的肠脂垂血管处理不当；吻合时闭合不严密，致黏膜下渗血，吻合钉钉入小血管或吻合口钉合不紧致血管滑脱造成出血［8-10］，这些情况都可能导致吻合口出血的发生，说明吻合技术性因素是导致吻合口出血的重要原因。
针对这些情况，这就要求术者在吻合前应常规检查吻合钉是否完整，同时若吻合器管径比肠管大，吻合时可致肠壁部分撕裂出血，因此需要选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合。
吻合器吻合时防过度压榨血管破裂、击发时用力要得当，务必一次成功，反复击发可能把已钉好的吻合口切割。
取出吻合器时要轻轻转动，切忌硬拉而导致暴力撕裂。
吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整，了解吻合是否可靠，若发现组织不完整，或吻合口处有渗血存在，则应在相应部位加固缝合。
分析本组中出血量最大1例若在术中发现问题，则可能避免再次手术。
若吻合口组织较厚，吻合时压榨程度不足，缝合钉未能完全形成“B”字形，切缘不能起到压迫止血的作用。
因而吻合时尽量祛除两切端肠管周围组织，并保证吻合端内肠管厚度合适，无周围组织嵌入，并在吻合器击发前使两端肠管压紧，能较好地防止出血［11］。
吻合时吻合袖处理不当可能导致出血，因血供不良游离不足，系膜缘的血管进入吻合口，或两端的肠脂垂及其血管处理不完善，都可发生出血。
分析本组的出血病例中出血量最大的2例都存在这种情况，因此在处理吻合袖时应注意防止上述情况发生。
综上所述，直肠癌Dixon术后吻合出血发生率虽较低，但是非常重要的并发症，可能预示吻合口瘘等并发症的发生，且出血量若很大，不及时诊断和处理可能危及生命。
糖尿病等伴发疾病、吻合口张力等导致吻合口瘘的因素和吻合技术等因素是导致吻合口出血发生的重要因素，在临床实践中需要特别重视，预防是关键。
