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直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的护理作者：王崇入来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：对直肠癌经腹前切除手术之后吻合口发生出血的原因进行分析和研究，同时探讨相关的护理对策。
方法：对我院收治的18例直肠癌经腹前切除手术后吻合口出血患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
结果：在这些患者中，其中有10例患者采用保守治疗，在治疗3～5d后出血停止，8例患者采用保守治疗无效，之后改用横结肠造口手术，患者的症状得到改善。
所有患者的住院时间在12～25d，平均住院时间为（15.6±2.0）d，没有出现严重性的并发症。
结论：对直肠癌经腹前切除手术后吻合口出血患者进行必要的心理护理和引流管护理以及腹部切口等护理，能够有效地促进患者的胃肠功能恢复，并且能够有效地预防和治疗患者的出血症状，在临床上具有十分重要的意义。
【关键词】经腹前切除术；吻合口出血；直肠癌；护理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0266-01在临床上，直肠癌是一种发病率非常高的恶性肿瘤，目前对其的治疗方法主要是进行手术切除[1]。
近些年来，随着吻合器技术的不断发展，对患者进行经腹前切除手术，减少给患者生活等带来的不便，提高患者的生活质量。
但是手术并发症会对手术的结果造成严重的影响，为此，对于预防和治疗并发症能够有效地减少患者的死亡。
我院对收治的直肠癌经腹前切除手术后出血患者进行必要的护理，取得一定的效果，以下是详细报道。
1资料和方法1.1一般资料此次研究和护理的18例直肠癌经腹前切除手术后出血患者，都是我院在2010年3月～2011年5月期间收治。
其中男性为12例，女性为6例；患者的年龄在35～70岁，平均年龄为（52.0±2.0）岁；合并II型糖尿病和高血压疾病患者有6例，8例患者合并高血压，4例患者没有合并症。
对患者在手术前都进行肠镜检查和实验室病理检查，确诊患者为结肠癌。
腹腔镜经腹直肠癌切除术（Dixon）术后吻合口漏的原因分析及预防【摘要】目的分析腹腔镜经腹直肠癌切除术（Dixon）术后吻合口漏的原因，并探讨预防对策。
方法回顾2020年6月-2023年6月我院腹腔镜直肠癌切除术（Dixon）手术患者82例，统计术后吻合口漏发生率，并分析发生原因，进行预防干预。
结果术后吻合口漏发生率为7.32%（6/82），术后吻合口漏的发生与年龄（高龄）、肥胖、术前合并症多、术前准备不充分、吻合口张力过高、血供不足等原因有关。
结论为预防术后吻合口漏，手术前应做好充足的术前准备，术中尽量保留做结肠动脉，降低吻合口张力，术后及时扩肛等措施，对于术后已经发生的吻合口漏，则及时以保守或手术方案进行对症治疗。
【关键词】腹腔镜；Dixon术；吻合口漏；原因分析；预防•直肠癌最常见的一种肿瘤疾病，且其发生率有逐年增高的趋势[1]。
该疾病的临床治疗一直是临床关注的重点，长期以来都是以外科切除为主要手段的综合疗法进行，但术后也存在并发症问题，其中吻合口漏则为最普遍的一种[2]。
吻合口漏是结直肠癌术后严重并发症，吻合口漏可造成腹腔内严重感染，增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用，严重者可致患者死亡。
此外，还可造成患者术后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症。
近年来，TME外科理念的引入和临床应用，降低了直肠癌的肛门损伤，尽可能的保留了患者的肛门，但术后吻合口漏的发生率也显著上升，且术后并发症的发展更加复杂和多样化。
对此，本文将就腹腔镜经腹直肠癌切除术术后吻合口漏的原因进行分析，并提出相应的预防和干预对策。
现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾2020年6月-2023年6月我院Dixon手术患者82例，其中包括男女各45例、37例；44-89（74.52±2.45）岁；体重44-80（61.25±1.85）kg。
合并疾病中，糖尿病35例、肾功能不全14例、低蛋白血症48例、贫血42例。
术后出血的常见原因及护理措施术后出血是指手术后出现的血液不止或渗漏的现象。
术后出血是一种常见的并发症，可能导致术后并发症的发生，甚至威胁患者的生命安全。
因此，对术后出血的常见原因进行了研究，并总结了相应的护理措施，以提供给临床护理人员参考。
术后出血的常见原因主要有以下几个方面：1.手术操作不当：手术操作不规范、不细致，可能会损伤血管、神经等组织，导致术后出血。
此外，手术过程中的误操作，如钳子夹错位置或夹伤其他组织，也可能导致出血。
护理措施：临床护士在手术过程中应密切观察患者的手术部位，确保手术操作规范、细致，并严格按照操作规程进行。
同时，护士还应提醒医生在手术过程中注意细节，避免误操作。
2.术后感染：术后感染是术后出血的另一个重要原因。
感染会引起局部炎症反应，导致血管扩张，血管壁脆弱，从而增加出血的风险。
护理措施：护士应严格执行手卫生和消毒操作，保持手术切口的清洁。
同时，护士还应关注患者术后切口的炎症反应，及时发现并采取相应的抗感染治疗。
3.血液凝血功能异常：术后出血可能与患者的血液凝血功能异常有关。
例如，凝血因子缺乏、血小板功能异常等，都可能导致术后出血。
护理措施：在手术前，护士应检查患者的凝血功能，如血小板计数、凝血酶时间等，并及时纠正异常指标。
在术后，护士还应密切监测患者的出血情况，及时采取措施，如输血、补充凝血因子等。
4.术后血压升高：术后血压升高也是术后出血的一个常见原因。
高血压会增加血管压力，使血管扩张，从而增加出血的风险。
护理措施：护士应密切监测患者的血压情况，及时采取措施控制血压，如给予降压药物等。
同时，护士还应关注患者的神经状态，以防止发生脑血管意外。
5.术后活动不当：术后患者如果过度活动或剧烈活动，可能会导致手术部位的创口重新撕裂，从而引起出血。
护理措施：护士应对术后患者进行详细的健康教育，告知患者术后要避免剧烈运动和过度用力，避免手术部位受到外力撞击或挤压。
同时，护士还应协助患者进行适当的康复训练，以加强患者的身体功能，提高创口愈合能力。
常见造口并发症与处理常见造口并发症及处理造口手术是治疗消化系统疾病的一种常见方法。
然而，术后可能会出现一些并发症，需要及时处理。
一、造口并发症1、出血术后72小时内，肠造口黏膜与连接处的毛细血管及小静脉出血是常见的问题。
轻度出血可以用纱布稍加压迫即可止血。
如果出血量较多，可以用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷后用纱布压迫止血。
如果出血源头是肠系膜小动脉未或线脱落，需要拆开黏膜-皮肤缝线，找到出血点加以钳扎，彻底止血。
在护理上要注意观察出血的量、颜色等，并做好记录和交班。
2、缺血坏死缺血坏死是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～48小时。
造口边缘动脉损伤、肠管牵拉张力过大、肠壁供血不足等都可能导致缺血坏死。
护理上，术后每天，特别是48小时以内，需要密切观察造口血运情况。
造口黏膜颜色为淡红色或牛肉红色、有光泽、富有弹性是正常的。
如果黏膜暗红色或紫色，应将围绕造口的碘仿纱布拆掉，接触所有压迫造口的物品，同时使用生物频谱仪局部照射造口，每天2次，每次30分钟。
如果黏膜完全变黑，就可能需要再次进行剖腹探查术，切除坏死的肠道和重建造口。
3、皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤缝合处分离。
常发生于造口术后早期。
造口局部缺血是由肠造口粘膜缝线脱落所致。
护理上，需要用棉签轻轻探查分离的深度。
逐步清除局部的黄色腐肉和坏死组织。
用生理盐水清理干净造口及分离部分后用纱布抹干，根据分离部分的深度选择伤口敷料填塞。
分离部分表浅、渗液少宜使用亲水性敷料粉剂涂上后再用皮肤防漏膏遮挡后贴上造口袋。
如分离部分较深、渗液多，宜选用海藻类填塞上后再用皮肤防漏膏遮挡后贴上造口袋。
一般2～3天更换分离处敷料一次直至分离处完全愈合，皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。
4、水肿水肿常发生于手术后早期，造口显示隆起、肿胀和紧绷。
常见原因是腹壁及皮肤开口过小。
护理措施：脱垂是指造口向外突出，容易引起排泄物渗漏和皮肤损伤。
·临床应用·直肠癌术后吻合口出血的病因分析及对策权毅付华左怀权夏冬（泸州医学院附属医院普外科，四川泸州646000）【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口出血的常见病因及防治对策。
方法对我院2005年1月至2009年12月间共收治的386例直肠癌患者行Dixon 术后出现的吻合口出血并发症进行回顾性分析并文献复习。
结果386例直肠癌Dixon 术后有6例发生吻合口出血，常见病因包括糖尿病等伴发病和吻合口张力等导致吻合口瘘的因素；吻合时技术因素。
结论直肠癌Dixon 术后吻合口出血并发症常见病因有糖尿病等伴发病和吻合口张力等导致吻合口瘘的因素；吻合时技术因素。
直肠癌Dixon 术后吻合口出血以预防为主。
【关键词】直肠肿瘤；吻合口出血；病因【中图分类号】R735．3+7；R730．6【文献标识码】A 【文章编号】1005-8664（2011）04-0320-03收稿日期：2011-01-20作者简介：权毅，男，主治医师，从事普外科专业。
Risk factor analysis and countermeasure for postoperative anastomotic bleeding of rectal carcinoma QUAN Yi ，FU Hua ，ZUO Huai-quan ，et al（Department of General Surgery ，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College ，Luzhou ，Si Chuan 646000，China ）【Abstract 】ObjectiveTo investigate the risk factors and preventive and treatment countermeasuresfor anastomotic bleeding of rectal carcinoma after operation．Methods Anastomotic bleeding after stapledanastomoses occurred in 6patients with rectal carcinoma between January ，2005and December ，2009wereretrospectively analyzed and literature was reviewed．ResultsThe common causes of anastomotic bleedingafter anastomosis for rectal carcinoma were factors associated with anastomotic leakage caused by concomitant diseases such as diabetes and tension at site of anastomosis ，and technical factors．Conclusion The com-mon causes of anastomotic bleeding after anastomosis for rectal carcinoma were factors associated with anasto-motic leakage and technical factors．Prevention is the most important method to deal with it．【Key words 】Rectal neoplasms ；Anastomotic bleeding ；Risk factor随着对直肠癌肿瘤生物学及其浸润转移规律认识的提高，技术的不断改进以及先进器械的引进，中、下段直肠癌手术保肛率明显增加，患者术后的生活质量提高。
但直肠癌患者行前切除（Dixon ）术后吻合口瘘、梗阻、出血等并发症时有发生，其中术后吻合口出血是发生率较低但非常重要的并发症之一。
我们收集了我院自2005年1月至2009年12月间采用吻合器行的Dixon 术386例中低位直肠癌患者的临床资料，其中6例术后出现吻合口出血，现对其临床资料进行回顾性分析并文献复习。
资料与方法1.临床资料：386例患者中男228例，女158例。
年龄38 76岁，平均53.2岁。
肿瘤距肛缘6 12cm 。
Dukes 分期：A 期39例，B 期235例，C 期112例。
术前无梗阻表现，术前均行肠镜检查并病理确诊为直肠癌。
术前3d 进流质，口服甲硝唑和氟哌酸，术前日下午全肠道灌洗肠道准备。
采用TME 技术切除肿瘤并吻合器吻合，肿瘤远端＞2cm ，吻合后检查远近端切缘完整，无活动出血，术后病检残端无癌残留。
重建盆底腹膜，将吻合口置于腹膜外，吻合口旁放置管引流。
术后按常规给予抗炎及营养支持等治疗。
2.结果：术后发生吻合口出血的患者资料见表1。
表1术后吻合口出血的患者资料性别年龄（岁）肿瘤距齿线距离Dukes分期术后发生出血日期（d）出血量（ml）伴发病其他并发症男584B5＜50吻合口瘘男428C6＜50男623C5＜50糖尿病吻合口瘘男524B1＞800女588B7＜50糖尿病吻合口瘘男466C2＞600**为3d总计出血量3.吻合口出血的诊断和处理：根据引流或便血等症状和血红蛋白的变化，吻合口出血诊断较容易。
这类出血多为较小血管出血，出血量不大，多发生于术后5 7d。
单纯出血给以止血药物，对症治疗多能解决。
若合并吻合口瘘多为低位低流量瘘，经充分引流、营养支持等保守治疗多能痊愈，本组3例均保守治疗痊愈。
若出血量大，应积极查找出血部位及原因。
本组1例术后第2天开始持续经肛门便鲜血3d量达600ml，经DSA检查无大血管损伤出血，经输血、输液止血药等保守治疗出血停止，痊愈出院。
1例术后第1天发生吻合口大出血，表现主要为鲜血便，达约800ml，血红蛋白明显下降，急诊再次手术，行吻合口加固缝合，并缝扎近吻合口处部分系膜，出血停止，痊愈出院。
讨论目前多数学者认为，直肠癌根治的安全远端肠段切缘距离为大于2cm［1］，加上吻合器的应用，中、下段直肠癌手术的保肛率明显升高，提高了不少患者的生存质量。
同时简化了手术，降低了外科医生的手术风险和难度。
但直肠癌患者行Dixon术后吻合口瘘、梗阻、出血等并发症时有发生，其中术后吻合口出血虽发生率较低，国内报道多在2% 4%［2］，本组为1.55%，但是非常重要的并发症之一，可能预示吻合口瘘等并发症的发生，且出血量若很大，不及时诊断和处理可能危及生命。
导致直肠癌前切除术后吻合口出血的因素是多方面的，最常见的与吻合口瘘发生的因素有关。
本组6例出血中3例合并吻合瘘，所以吻合口出血与吻合口瘘紧密相关。
常为瘘的先兆和前驱症状，瘘的发生紧随其后，表现为引流管和（或）肛门血性引流，一般出血量不大，很快引流变成脓血性和粪汁样。
对吻合口瘘的病因探讨和预防有利于预防吻合口出血。
导致直肠癌前切除术后吻合口瘘的因素是多方面的，Law等［3］研究认为，年龄、肿瘤位置、吻合口高低、病期等均非独立影响因素。
本研究结果表明，与性别、肿瘤位置等无显著相关，但老年、伴发糖尿病患者发生率明显增高，与文献报道相符［4］。
可能与老年全身一般情况相对较差，手术后组织愈合能力不佳有关。
糖尿病致全身代谢障碍，抗感染能力降低，容易发生血管病变导致微循环障碍，组织修复力降低，导致吻合口组织坏死脱落，若波及血管则可导致吻合口出血和随后瘘的发生率增加。
本组吻合口出血病例中有3例并发吻合口瘘，其中有2例伴发糖尿病，且年龄较大。
因此，伴发病的积极治疗和充分的术前准备对减少吻合口瘘和出血等并发症的发生很重要。
有文献报道，吻合口位置越低发生瘘的几率越大［5，6］，认为位置低，操作困难，远端血供差，吻合口张力较大，操作时容易污染盆腔，导致术后炎症或感染。
也有研究认为，与吻合口高低无显著相关［7］。
低位吻合，直肠上动脉已分离结扎，直肠侧韧带完全切断，来自子宫阴道或膀胱吻合支也多数切断，因而吻合口血供差是导致吻合口愈合不良和瘘的重要因素。
吻合器使用不当，旋转过紧或击发延迟，对组织压榨过度势必造成局部血管内皮损伤，继发血栓形成影响局部血循环，造成吻合口血供不充足；肥胖和乙状结肠系膜短的患者，若乙状结肠系膜跨过骶岬，在有张力的情况下压迫影响血供。
加上远端直肠缺乏浆膜层的保护，对张力耐受力差，对有张力的吻合，容易造成吻合口撕裂。
上述情况容易导致吻合口直接撕裂或愈合不良，坏死脱落，导致吻合口出血和（或）瘘。
因此，我们认为，吻合口的位置高低不是主要因素，但若影响残端血供、导致吻合口张力增加，可增加出血和瘘的发生。
因此提高操作技巧，保障吻合口有良好的血供，在无张力的情况下吻合是关键。
有研究表明，吻合器使用不当，吻合钉缺失导致吻合不完整，止血不彻底；吻合时荷包缝合不完全，致黏膜或浆肌层未被有效钉合；两吻合端尤其是近端肠管的肠脂垂血管处理不当；吻合时闭合不严密，致黏膜下渗血，吻合钉钉入小血管或吻合口钉合不紧致血管滑脱造成出血［8-10］，这些情况都可能导致吻合口出血的发生，说明吻合技术性因素是导致吻合口出血的重要原因。
针对这些情况，这就要求术者在吻合前应常规检查吻合钉是否完整，同时若吻合器管径比肠管大，吻合时可致肠壁部分撕裂出血，因此需要选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合。
吻合器吻合时防过度压榨血管破裂、击发时用力要得当，务必一次成功，反复击发可能把已钉好的吻合口切割。
取出吻合器时要轻轻转动，切忌硬拉而导致暴力撕裂。
吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整，了解吻合是否可靠，若发现组织不完整，或吻合口处有渗血存在，则应在相应部位加固缝合。
分析本组中出血量最大1例若在术中发现问题，则可能避免再次手术。
若吻合口组织较厚，吻合时压榨程度不足，缝合钉未能完全形成“B”字形，切缘不能起到压迫止血的作用。
因而吻合时尽量祛除两切端肠管周围组织，并保证吻合端内肠管厚度合适，无周围组织嵌入，并在吻合器击发前使两端肠管压紧，能较好地防止出血［11］。
吻合时吻合袖处理不当可能导致出血，因血供不良游离不足，系膜缘的血管进入吻合口，或两端的肠脂垂及其血管处理不完善，都可发生出血。
分析本组的出血病例中出血量最大的2例都存在这种情况，因此在处理吻合袖时应注意防止上述情况发生。
综上所述，直肠癌Dixon术后吻合出血发生率虽较低，但是非常重要的并发症，可能预示吻合口瘘等并发症的发生，且出血量若很大，不及时诊断和处理可能危及生命。
糖尿病等伴发疾病、吻合口张力等导致吻合口瘘的因素和吻合技术等因素是导致吻合口出血发生的重要因素，在临床实践中需要特别重视，预防是关键。
