拔牙术前告知及知情同意书

口腔拔牙手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

本手术可能涉及一定的风险和并发症，希望您能充分了解相关信息并做出明智的决策。

请您务必在签字前与我们的医生进行详细咨询，以确保您对手术的了解和知情同意。

一、手术目的和方法：口腔拔牙手术是为了解决以下情况之一而进行的：1. 牙齿严重蛀牙或损伤无法修复；2. 牙齿阻生智齿或其他牙齿导致疼痛或口腔不适；3. 牙齿拔除是其他口腔治疗的前提条件。

手术方法包括局部麻醉和全身麻醉两种，具体方法将根据您的具体情况和医生的建议进行选择。

二、手术风险和并发症：1. 出血：口腔拔牙手术可能导致出血，尤其是在手术后的数小时内。

如果出血过多，可能需要进一步处理，甚至可能需要输血。

2. 感染：手术后可能出现感染，主要表现为疼痛、肿胀、发热等症状。

如果出现感染，可能需要服用抗生素进行治疗。

3. 口腔干燥：手术可能导致口腔干燥，这可能会影响咀嚼、吞咽和言语能力。

4. 牙槽骨损伤：手术过程中可能会损伤周围的牙槽骨，这可能导致牙槽骨感染、牙齿松动或牙齿移位。

5. 神经损伤：手术可能导致周围神经的损伤，这可能会导致面部麻木、咀嚼困难或舌部感觉异常。

6. 牙齿残留：在手术过程中，可能会出现牙齿残留的情况，需要进行进一步处理。

三、术后护理和注意事项：1. 出血：手术后，您可能会出现轻微的出血，可以用纱布轻压止血。

避免用力漱口，以免刺激伤口。

2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食或辛辣食物，以免刺激伤口。

建议选择软食和液体食物，避免用力咀嚼。

3. 洗漱：手术后的24小时内，避免用力漱口。

24小时后，可以用温盐水轻轻漱口，帮助保持口腔清洁。

4. 牙刷：手术后的24小时内，避免使用牙刷刷牙，以免刺激伤口。

24小时后，可以轻柔地刷牙，避免刷到伤口处。

5. 疼痛和肿胀：手术后可能会出现疼痛和肿胀，可以使用医生建议的止痛药和冷敷物来缓解症状。

拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。

作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。

但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。

经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。

如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。

（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。

（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。

（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。

（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。

牙齿拔除知情同意书背景牙齿拔除是一种常见的口腔手术，用于治疗牙齿严重损坏、感染或其他口腔问题。

在进行牙齿拔除手术之前，我们需要您的知情同意，以确保您充分了解手术的风险、利益和后果，并且您同意进行拔除牙齿的手术。

手术过程在牙齿拔除手术中，我们将首先进行一项全面的口腔检查，以确保您的牙齿适合进行拔除手术。

然后，我们将进行以下步骤：1.局部麻醉：在进行牙齿拔除手术之前，我们将使用局部麻醉药物麻醉您的牙齿和周围组织，以减轻疼痛和不适感。

请您配合我们的操作，并告知我们任何可能的过敏反应或疾病史。

2.牙齿拔除：在麻醉生效后，我们将使用特殊的工具将牙齿从牙槽骨中逐渐松动，并将其取出。

这个过程可能需要一些时间，取决于您牙齿的情况。

我们将尽力确保手术过程的安全和舒适。

3.出血控制：牙齿拔除过程中可能会有一些出血。

我们将采取适当的措施来控制出血，例如口腔内填塞物或缝合线。

您应该遵循我们关于口腔卫生和饮食的建议，以促进伤口的愈合和减少感染的风险。

4.切除后的护理：在牙齿拔除手术结束后，我们将向您提供必要的护理指导。

这可能包括口腔清洁、药物使用和饮食注意事项等。

请您严格遵守这些指导，以确保伤口的恢复和愈合。

风险和并发症虽然牙齿拔除是一种常规的口腔手术，但仍然存在一些风险和并发症。

这些包括但不限于：•出血：牙齿拔除手术后可能出现一定程度的出血。

在手术后的几天里，您可能会有轻微的出血，但通常会逐渐减少。

如果出血过多或持续时间过长，请及时与我们联系。

•感染：任何手术都存在感染的风险，包括牙齿拔除手术。

我们将采取预防措施来降低感染的风险，例如使用消毒器械和清洁手术区域。

如果出现发热、肿胀、疼痛等感染症状，请及时向我们报告。

•神经损伤：由于牙齿与周围的神经和组织密切相关，牙齿拔除手术可能导致神经损伤。

这可能会引起麻木感、牙齿敏感等不适。

请注意，神经损伤可能是暂时的或永久性的。

•牙齿裂缝：在拔除牙齿时，可能会发生牙齿裂缝。

这可能是由于牙齿本身的脆弱性或手术过程中的误操作导致的。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的合法权益，我们需要您仔细阅读并签署以下各种治疗的知情同意书。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适，这些症状通常在术后几天内逐渐减轻。

但少数情况下，出血可能会较为严重，需要进一步处理。

2、拔牙可能会损伤邻牙、周围的软组织或神经，导致邻牙松动、麻木等问题。

3、拔牙后可能会出现感染，表现为发热、局部红肿疼痛等，需要使用抗生素治疗。

4、对于复杂的拔牙手术，如阻生智齿拔除，可能会导致下颌关节损伤、断根残留等情况。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，拔牙风险可能会增加。

在拔牙前，请务必告知医生您的健康状况和正在服用的药物。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或损伤，恢复牙齿的形态和功能。

1、补牙材料可能会出现脱落、磨损或变色，需要定期复查和更换。

2、补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。

但如果敏感症状持续加重，可能需要进一步治疗。

3、在补牙过程中，如果龋坏较深接近牙髓，可能会引起牙髓炎症，需要进行牙髓治疗。

三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适。

2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、侧穿或治疗不彻底的情况，导致炎症复发。

3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，通常建议进行冠修复。

四、牙齿矫正治疗知情同意书牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，提升美观和咀嚼功能。

1、矫正过程中，牙齿可能会出现疼痛、松动等暂时的不适，这是正常的反应，但如果症状严重或持续不缓解，应及时告知医生。

2、矫正器可能会刺激口腔黏膜，引起口腔溃疡，需要注意口腔卫生和使用保护蜡。

拔牙术前告知及知情同意书姓名___________联系地址_____________________电话__________________医生已告知我患有__________，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。

拟拔除_____________。

一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出：1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗：1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。

2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。

3.术后出血、感染。

三、患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

● 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。

● 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。

门诊小手术／拔牙术前知情同意书____________________同志：您的___________________________________________________________________治疗我们将按门诊小手术（拔牙）操作规程为您治疗，但手术（拔牙）过程有可能发生如下情况，请理解：1、请您如实向经治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖果尿病、血液病、高血压等)，免在手术中、术后引起不良后果（术前请勿空腹，女性同志月经期间与怀孕时期请勿拔牙）。

2、手术（拔牙）前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

3、手术（拔牙）过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。

5、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

6、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。

7、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

8、手术／拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

上述在手术／拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解请签字：同意手术_______________________________________年月日拔牙后注意事项1、口内所咬的棉球30分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。

2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。

拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。

1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。

二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。

2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。

口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此盼望病员仔细填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板削减性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。

痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。

该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。

正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。