口腔拔牙手术知情同意书-合同范本模板

口腔拔牙手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

本手术可能涉及一定的风险和并发症，希望您能充分了解相关信息并做出明智的决策。

请您务必在签字前与我们的医生进行详细咨询，以确保您对手术的了解和知情同意。

一、手术目的和方法：口腔拔牙手术是为了解决以下情况之一而进行的：1. 牙齿严重蛀牙或损伤无法修复；2. 牙齿阻生智齿或其他牙齿导致疼痛或口腔不适；3. 牙齿拔除是其他口腔治疗的前提条件。

手术方法包括局部麻醉和全身麻醉两种，具体方法将根据您的具体情况和医生的建议进行选择。

二、手术风险和并发症：1. 出血：口腔拔牙手术可能导致出血，尤其是在手术后的数小时内。

如果出血过多，可能需要进一步处理，甚至可能需要输血。

2. 感染：手术后可能出现感染，主要表现为疼痛、肿胀、发热等症状。

如果出现感染，可能需要服用抗生素进行治疗。

3. 口腔干燥：手术可能导致口腔干燥，这可能会影响咀嚼、吞咽和言语能力。

4. 牙槽骨损伤：手术过程中可能会损伤周围的牙槽骨，这可能导致牙槽骨感染、牙齿松动或牙齿移位。

5. 神经损伤：手术可能导致周围神经的损伤，这可能会导致面部麻木、咀嚼困难或舌部感觉异常。

6. 牙齿残留：在手术过程中，可能会出现牙齿残留的情况，需要进行进一步处理。

三、术后护理和注意事项：1. 出血：手术后，您可能会出现轻微的出血，可以用纱布轻压止血。

避免用力漱口，以免刺激伤口。

2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食或辛辣食物，以免刺激伤口。

建议选择软食和液体食物，避免用力咀嚼。

3. 洗漱：手术后的24小时内，避免用力漱口。

24小时后，可以用温盐水轻轻漱口，帮助保持口腔清洁。

4. 牙刷：手术后的24小时内，避免使用牙刷刷牙，以免刺激伤口。

24小时后，可以轻柔地刷牙，避免刷到伤口处。

5. 疼痛和肿胀：手术后可能会出现疼痛和肿胀，可以使用医生建议的止痛药和冷敷物来缓解症状。

口腔诊所拔牙术前知情同意书患者姓名性别年龄谈话时间诊断拟定手术手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。

该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。

一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术（拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。

现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于：一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。

二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。

三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。

四、软组织损伤。

五、邻牙或对颌牙损伤。

六、牙槽骨或颌骨骨折。

七、术后感染。

八、心脏病。

九、神经损伤、牙进入软组织。

十、其他意外。

医患双方共识：一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。

二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。

经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险责任。

三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。

将受我国有关法律的保护。

患者（代理人）选择意见：患者（代理人）签名：签字时间：谈话医师签名：签字时间：。

拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。

作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。

但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。

经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。

如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。

（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。

（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。

（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。

（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。

口腔门诊拔牙手术知情同意书
姓名: 性别：年龄: 科室： ID号:
潜在风险和对策：
1、麻醉药物过敏意外:局部麻醉意外(晕厥、休克、血肿、张口受限等)。

2、颞下颌关节脱位:需关节复位，并给予下颌固定2-3周。

3、神经损伤:下牙槽神经、舌神经、鼻颚神经等，术后出现下唇麻木、舌麻木等不适。

4、术中或术后出血，局部疼痛、肿胀，术后创口瘢痕。

5、感染:需行抗菌药物治疗。

6、骨折:上颌骨、下颌骨骨折，必要时需手术治疗。

7、患牙牙根折断、邻牙及软组织损伤。

8、上颌窦痿。

9、心、肺等重要脏器损伤，室息、心脏骤停等意外以及其他难以预料的情况。

10、可能出现的其他风险:
为控制以上风险，医师将按照诊疗规范执行，并加强监测，仔细操作，一且发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施，及时处理。

医师陈述:我已经告知患者将要进行的检查目的、必要性和存在的潜在风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了患者关于此
次操作的相关问题。

经治医师签名: 签署日期:
患者知情选择:医师已经告知我将要进行的检查的目的及其必要性、此次诊疗操作及操作后可能发生的并发症和风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，不实施该检查可能的风险，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了我关于此次操作的相关问题；我已充分理解本知情同意书的各项内容，同意接受此检查及治疗并愿意承担风险。

患者签名：签署日期:
若患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人在此签名:
签名: 与患者关系：签署日期:。

合同编号:__________口腔拔牙手术知情同意书甲方：_________________________________乙方：_________________________________20____年___月___日拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址_________________________1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板减少性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。

疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。

请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。

具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。

2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。

其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。

二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。

麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。

2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。

3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。

4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。

5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。

6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。

三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。

四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。

您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。

五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。

2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。

六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。

如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。

就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。

拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。

1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。

二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。

2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。

口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此盼望病员仔细填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板削减性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。

痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。

该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。

正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。

拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。

2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。

也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。

5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。

7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。

8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。

尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。

9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。

我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。

10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。

拔牙之情同意书解放病痛追求自由尊敬的牙科医生：本人经过慎重考虑，决定进行牙齿拔除手术。

在此，特以此信向您提出拔牙之情同意书，表示对此项手术的认可，并确认自愿承担相关风险。

一、拔牙原因我近期感到牙齿疼痛，经您的专业诊断，发现我的牙齿（具体描述）患有（具体牙齿问题）。

该问题对我的生活、饮食和口腔卫生产生了重大影响，严重降低了生活质量。

根据医生的建议，拔除这颗牙齿将有助于解决以上困扰。

二、手术风险与后果我在此确认，明白拔牙手术可能带来一定风险和后果。

与此相关的风险包括但不限于：1.手术过程中可能出现出血、感染等并发症；2.可能会感受到手术过程中的疼痛、不适或压力；3.术后可能出现肿胀、疼痛、出血、感染等不适感；4.可能会对咀嚼功能产生短期影响，需要适应新的咀嚼方式；5.天然牙齿拔除后，如果没有及时安装义齿，可能会导致牙齿移位等问题。

我已充分了解上述风险，并同意在手术前签署免责声明，确认我清楚知晓并愿意自行承担上述风险。

三、手术过程与麻醉方式您作为牙科专业医生，将会在适当的手术环境进行手术。

手术过程将由您亲自主持或指导专业团队完成，以确保手术过程的安全与有效。

关于麻醉方式，我已通过咨询和沟通，了解到（具体的麻醉方式，例如：局部麻醉）的详细信息，我接受并同意接受此麻醉方式。

我将按照医生的要求作好手术前的准备，并在手术过程中积极配合医生的指导。

四、术后处理与康复术后，我将遵循医生给出的口腔卫生指导，注意口腔清洁，避免食用过硬或刺激性食物。

如有问题或不适，我将积极向医生咨询，并按要求定期复诊，配合医生进行检查与治疗。

五、签署与约定最后，我郑重声明本人已充分了解并同意以上所述内容。

对于手术后的任何结果，本人将不追究牙科医生及其团队的责任。

特此声明患者签字：日期：医生签字：日期：。

拔牙手术知情同意书合同患者姓名：家庭住址：联系电话1、因为患牙存在问题，我在此请求医生对我的患病牙齿实施外科拔除术。

2、我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。

也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4、我已经被告知使用局部麻醉药物，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。

5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项。

7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。

我愿意承担上诉风险。

8、我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。

患者或代理人签名：签字人与患者关系：签字日期：签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。

签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。

如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。

对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。

根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。

四、约定违约条款，违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法。

口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。

本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。

请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。

一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。

该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。

二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。

手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。

在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。

在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。

请您在手术前充分了解并考虑这些风险。

三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。

四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。

我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。

我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。

患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。

2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。

3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。

此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。

请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。

一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。

拔牙知情同意书
尊敬的患者：
为了确保您对即将进行的拔牙手术有充分的了解，我们已经为您准备了以下信息。

请您仔细阅读，并在完全理解并同意以下内容后签署此同意书。

患者信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 预约手术日期：
手术医生：[医生姓名]
手术名称：拔牙手术
手术目的：
[简要说明拔牙的原因，例如：因智齿阻生、龋齿无法修复等]
手术风险：
1. 手术过程中可能遇到的疼痛或不适。

2. 麻醉可能引起的过敏反应或其他副作用。

3. 术后出血、肿胀或感染的风险。

4. 邻近牙齿、神经或颌骨可能受损的风险。

5. 拔牙后可能需要进一步的治疗或手术。

术后注意事项：
1. 术后请遵医嘱服用药物，以减轻疼痛和预防感染。

2. 术后24小时内避免热食、辛辣食物和饮酒。

3. 保持口腔清洁，但避免在拔牙区域用力刷牙或漱口。

4. 如有异常出血、持续疼痛或感染迹象，请及时联系医生。

患者权利：
您有权在任何时候向医生提问，以获取更多关于手术的信息。

您有权拒绝手术或要求更多时
间考虑。

同意声明：
我已经阅读上述信息，并且医生已经解答了我所有的问题。

我对手术的性质、风险和术后护
理有了充分的了解，并同意进行拔牙手术。

患者签名：___________ 日期：_______
医生签名：___________ 日期：_______
---。

拔牙之情同意书以疾病为代价追求舒适尊敬的医生：您好！本人XXX，身体状况不佳，一直以来备受牙疼的困扰。

为了摆脱这股痛苦，我决定接受拔牙手术，并愿意为此付出代价。

一、背景介绍我长期遭受牙痛折磨，疼痛来势汹汹，令人难以忍受。

不仅影响了我的正常饮食和语言交流，更严重地干扰了我的日常工作和生活。

经过多次检查和诊断，您给出了拔牙的治疗方案，这被视作结束我长期痛苦的最佳途径。

二、同意拔牙的原因1. 舒适度提升：拔除疼痛源头的牙齿有很大可能解决我的疾病问题，使我能够享受到真正的舒适。

2. 预防并发症：我明白，如果不尽快治疗牙疼问题，可能会引发其他并发症，如感染、颞下关节紊乱等，这对我的健康将产生更大的威胁。

3. 改善生活质量：经过详细了解，我知道拔牙后，我将能够摆脱痛苦，正常进食、睡眠，同时也能够更好地言语交流，不再困扰于口腔问题。

三、选择拔牙的代价1. 费用支出：我了解到进行拔牙手术需要一定费用，包括麻醉、手术器械以及随后的修复和护理。

我愿意全力承担这些费用，并按时付款。

2. 手术风险：我也意识到，在进行手术过程中可能会有一些风险和并发症的产生，如感染、出血等。

我愿意相信您的严谨医术，将自己的身体交付于您的专业治疗。

四、合作守则1. 遵守医嘱：在手术前、中、后，我将严格遵守医生的各项指示，按时服用药物，做好口腔护理等。

2. 定期复诊：术后，我将按照医生的要求定期前来复诊，接受进一步的治疗和修复。

3. 疗效观察：我将在手术后积极观察自身的病情变化，如有任何不适或异常症状，立即通知医生，以便及时调整治疗方案。

五、感谢和期望非常感谢您和您团队对我的病情给予的关注和专业的治疗。

相信在您的帮助下，我能够早日告别牙疼的困扰，迎来健康和快乐的生活。

期望手术能够一切顺利，疼痛能够迅速消失，我能够享受到舒适和健康。

在此，我愿意郑重地签署这份《拔牙之情同意书以疾病为代价追求舒适》。

并请您在相关合同中注明拔牙手术的具体费用、医生概述、手术风险提示等内容。

拔牙之情同意书放弃疾病迎接健康尊敬的***医生：我是***，于**年**月**日在您的诊所进行拔牙手术。

经过慎重的考虑和深入的了解，我特此向您递交本《拔牙之情同意书放弃疾病迎接健康》。

一、如实告知本人在求诊时如实向您说明了拔牙手术前的身体状况和拔牙后可能的风险。

并且我已全面了解可能的并发症和处理方式，明白手术风险及其可能引起的疼痛，感染，出血以及其他不适症状。

二、自愿拔牙我明白拔牙手术是一种常见的口腔治疗方式，可以缓解疾病引起的不适。

知道拔牙有助于恢复和维护口腔健康，提高生活质量。

基于此，我自愿接受拔牙手术。

三、了解并发症在拔牙手术中，我明白可能会遇到以下并发症：出血、口腔感染、口炎、牙槽骨干燥、牙齿残根断裂、硬外层或软外层骨骼碎裂，牙周围感染等。

我对这些并发症已经有了初步的认识，并理解您将尽最大努力降低并发症的风险。

四、手术风险拔牙手术有一定的风险，包括但不限于感染、疼痛、肿胀、牙龈出血、骨折、神经损伤、牙源性窦道、大出血、口腔突出、牙龈撕裂等。

我已经充分了解这些风险，并愿意承担手术风险带来的可能后果。

五、有效措施我理解，为了降低拔牙手术的风险，我将严格按照医生给出的术后护理指导执行。

同时，我也将积极配合医生的工作，提供必要的信息，以便医生能够更好地判断我的病情和进行治疗。

六、手术授权我确认已经详尽地了解了手术的相关风险与可能的后果，充分知情自愿，并自愿同意接受您进行的拔牙手术。

本同意书将在手术前由我签署，并在您的指导下进行相关治疗。

最后，我再次重申我对拔牙手术的同意，愿意承担相关风险和后果。

请您在手术前对我的健康状况进行全面评估，并确保手术的顺利进行。

感谢您在此次治疗中的专业医疗服务！此致敬礼***。

拔牙之情同意书告别疼痛寻找欢乐尊敬的口腔医生：您好！我是您的患者XXX，经过慎重考虑，我决定进行牙齿拔除手术。

在此，我特向您提交本《拔牙之情同意书告别疼痛寻找欢乐》。

一、背景介绍作为所有人都不愿面对的事实，我得承认，我的牙齿已经出现了严重的问题。

据您的专业诊断和建议，我需要进行拔牙手术。

虽然拔牙手术可能会带来疼痛和不适，但为了追求口腔健康和生活质量的提升，我愿意接受这个挑战。

二、手术目的1. 消除疼痛：我的患牙已经引起了持续的疼痛和不适感。

拔牙手术将彻底解决这一问题，使我能够告别痛苦，重新拥有快乐的笑容。

2. 避免并发症：我清楚意识到患牙问题如果得不到及时解决，可能会导致更严重的并发症。

通过拔牙手术，我能够避免其他可能发生的口腔疾病和不适。

三、手术过程1. 麻醉：经过您的专业评估和判断，我将接受局部麻醉。

这将使我在手术过程中不会感到疼痛或不适，确保手术顺利进行。

2. 拔牙：您将运用您的丰富经验和专业技术，将患牙从牙槽中轻松拔除。

我对您的技术非常信任，并坚信这个手术将很成功。

3. 切割、缝合：根据需要，您可能会对牙龈进行切割和缝合。

我相信您在手术过程中将全面照顾我的口腔健康，并确保一切完美。

四、手术风险1. 出血：我知道在手术过程中可能会出现轻微或中度的出血。

然而，我相信您在控制止血方面有着丰富的经验，并能够及时处理血液问题。

2. 感染：我了解手术后可能会出现感染的风险。

然而，我会按照您的专业建议，采取适当的抗生素和清洁方法，以尽量避免感染的发生。

五、术后护理1. 饮食：我将遵循您的饮食建议，避免过热或刺激性食物，以确保愈合过程顺利。

2. 漱口：我将按照您的建议，使用适当的漱口液进行漱口，保持口腔的清洁和消毒。

六、手术费用和费用支付方式关于手术费用，我已与您的工作人员进行了沟通并获得了相关信息。

我将按照约定的时间和方式支付手术费用，以表达对您工作的尊重和支持。

七、情感表达尽管我对手术过程有些担忧，但我充满信心地选择了你作为我的口腔医生。

拔牙知情同意书范本患者姓名：____性别：____ 年龄：____尊敬的患者：您好！为了确保您的治疗安全和效果，我们需要您签署这份拔牙知情同意书。

请仔细阅读以下内容，并在充分了解后签字。

一、诊断与建议经诊断，您需要进行拔牙手术。

拔牙的原因是_____________。

二、手术过程及风险1、手术过程：拔牙手术通常在局部麻醉下进行。

医生会使用适当的器械将牙齿从牙槽骨中拔出。

2、风险：尽管拔牙手术是一种常见的口腔手术，但仍然存在一定的风险和并发症，可能包括但不限于：局部出血、肿胀、疼痛、感染、干点槽症等。

三、术前准备为了降低手术风险和并发症的发生，您需要遵守以下术前准备事项：1、避免空腹：手术前需适量进食，避免空腹。

2、口腔清洁：术前需保持良好的口腔卫生，刷牙、漱口等。

3、告知医生：如实告知医生您的健康状况、药物过敏史和正在服用的药物。

四、术后注意事项1、口腔护理：按照医生的指导进行口腔护理，如轻轻刷牙、使用漱口水等。

2、饮食注意：避免过热、过硬、辛辣等刺激性食物，选择软质、易消化的食物。

3、休息与活动：手术后需适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。

4、按时复诊：按照医生的要求定期复诊，检查伤口愈合情况。

五、其他说明1、我们将尽力为您提供最好的医疗服务，但不能保证手术结果一定符合您的期望。

2、如有任何疑问，请随时向您的医生咨询。

我已经充分了解了拔牙手术的相关信息，包括手术过程、风险和注意事项。

我愿意承担可能的风险，并同意进行拔牙手术。

患者签字：________________ 日期：______ 医生签字：________________ 日期：______。

口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。

请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。

一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。

通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。

二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。

三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。

可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。

请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。

四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。

五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。

尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。

我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。

如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。

祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。

1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。

2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。

如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。

拔牙知情同意书尊敬的顾客：我们将竭尽全力给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关拔牙术注意事项告知您：一、拔牙是口腔颌面外科最常用的手术，一般拔牙创口在1-2天内会被凝固的血块充填满，在拔牙后第二天可进普食，1-3个月拔牙窝将会完全愈合，此时应进行镶牙治疗（智齿除外）。

二、在拔牙过程中，医生需要综合分析顾客的身体状况，以便决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

请顾客认真填写以下事项。

如有以下情况请主动告知医生；若因顾客隐瞒病史，造成不良后果，由顾客自行负责。

1、既往有无拔牙史（有口无口）；2，颌面部整形史（有口无口）；2、有无药物过敏史（有口无口）手术史（有口无口）；3、有无血液病（贫血轻□重□；白血病□；血友病□；血小板减少症□；甲/乙肝口) 均未知口均无口4、有无全身系统性疾病；如心脏病口；高血压口；糖尿病口；甲亢口；肾脏疾病口；均无口5、有无口腔恶性肿瘤及放疗史（有口无口）6、女性是否处于月经期口；妊娠期口；备孕期口；哺乳期口均无口；7、术前是否空腹（是口否口）；8、是否处于全身或局部感染急性炎症期（是口否口）；9、精神系统疾病(如抑郁症）或长期服用某药物（有口无口）药名；拔牙知情同意书三、拔牙是一种手术，但由于现代科学技术的限制，在拔牙过程中、因顾客个体差异，局部解剖结构异常等原因，术中可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）、家属告知如下：1.拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、麻醉药物过敏；拔牙后可能出现局部出血、肿胀、咽喉疼痛、感染（间隙感染、干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头昏、发烧、头疼等。

2.拔牙过程中因局部炎症范围大有可能麻醉效果不佳，会出现疼痛；因特殊解剖形态或病理状态等个体差异、（如骨粘连、弯根等）导致牙根折断，需要扩大创面增隙后才能拔除；若牙根无病变炎症，可以保留极小的断根(2mm以内)不必勉强取出，随访观察即可。

拔牙手术协议书7篇篇1甲方（患者）：___________________身份证号：___________________联系方式：___________________住址：___________________乙方（医疗机构）：___________________口腔医院地址：___________________联系方式：___________________鉴于甲方需要进行拔牙手术，乙方同意接受甲方的委托，提供拔牙手术服务，双方经友好协商，达成如下协议：一、协议目的本协议书旨在明确拔牙手术过程中的甲乙双方的权利和义务，确保手术顺利进行，保障患者的合法权益。

二、手术内容1. 乙方根据甲方的需求进行拔牙手术，手术部位为____________。

2. 甲方应充分了解拔牙手术的必要性、风险及预期效果。

3. 乙方在手术前将对甲方进行必要的身体检查，确保手术安全。

三、双方责任与义务1. 甲方责任与义务：（1）甲方应如实向乙方提供个人病史、过敏史等相关信息。

（2）甲方应遵守医嘱，按时服药、复诊等。

（3）甲方应配合乙方进行手术前的检查及手术后的治疗。

（4）甲方应按照约定的时间和地点接受手术服务。

2. 乙方责任与义务：（1）乙方应按照医疗规范进行拔牙手术，确保手术安全。

（2）乙方应详细告知甲方拔牙手术的风险、预期效果及术后注意事项。

（3）乙方应为甲方提供必要的术前指导及术后护理建议。

（4）乙方应尊重甲方的知情权、选择权和隐私权。

四、手术费用及支付方式1. 拔牙手术费用为人民币________元，包括术前检查费、手术费、术后护理费及其他相关费用。

2. 甲方应在手术前支付全部手术费用。

3. 如涉及第三方支付的，甲方应确保支付流程合法合规。

五、违约责任及争议解决方式1. 若甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 若因乙方原因造成手术失败的，乙方应承担相应责任，并尽力为甲方提供补救措施。