・６・ 床合理用药２０１５年５月第８卷第５Ａ期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒａｇ Ｕｓｅ，Ｍａｙ ２０１５。Ｖｏ１．８ Ｎｏ．５Ａ
不合理用药分析并典型案例点评
杨金有，李金芩，袁曙寰 ・论 著・
【摘要】 目的分析处方点评工作中暴露的问题，促进临床合理用药。方法以随机抽样法抽取该院每月门 诊处方１００张，共计１２００张，临床药师对处方逐一进行审查，对不合理用药处方进行统计分析，并对其中的部分典型 不合理处方进行点评。结果不合理处方１２２张，占总抽查处方数的１０．１７％，不合理处方类型主要包括临床诊断不 明确、药物用法、用量不合理、溶媒选择或合用不合理、无指征使用抗生素、药物配伍不当等。结论医院用药基本合
理，但仍有小部分处方用药不合理，需大力改进；处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评， 剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。 【关键词】处方点评；典型案例；合理用药
【中图分类号】Ｒ ９６９．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１５）０５Ａ一０００６—０２
ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｃｎｋｉ．１３—１３８９／ｒ．２０１５．１３．００４
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｅ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆｔｙｐｉｃａｌ ｃａｓｅｓ ＹＡＮＧｆｉｎ—ｙｏｕ，Ｌｉ ｎ—ｑｉｎ，ＹＵＡＮＳｈｕ—ｈｕａｎ．Ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ
Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＨａｎｉ—Ｙｉ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｐｒｅｆｅｃｔｕｒｅ ｏｆＨｏｎｇｈｅ，Ｙｕｎｎａｎ ６６１６９９，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｎｏｔｅｄ ｉｎ ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｃｏｍｍｅｎｔ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ
高血压合理用药
案例1
患者：男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
处方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5mg，口服，每日一次。
三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。
分析：
①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。
②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。
案例2
患者：女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。
长期服用倍他乐克25mg每日二次+氢氯噻嗪25mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。
颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。
分析：
①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。 案例3
患者：男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。
既往服用多联降压药，血压控制欠佳。
目前服用药物贝那普利10mg，每日一次；硝苯地平缓释片20mg，每日两次；替米沙坦40mg，每日一次；可乐定75μg，每日三次。
常见不合理用药案例
一、药不对症
用药与所患疾病风马牛不及。如尿道炎、阴道炎用脂肪乳，子宫腺肌病用奥美拉唑。
二、重复用药
⑴成分重复：
①扑热息痛重复，速效伤风胶囊+复方氨酚烷胺胶囊；小儿速效颗粒+小儿退热片；扑热息痛+复方氨酚烷胺胶囊或速效伤风胶囊；速效伤风胶囊或复方锌布颗粒或小儿速效颗粒+尼美舒利配伍做为退热治疗，不符合治疗常规。
②扑尔敏重复：扑尔敏+小儿速效颗粒或咳特灵或速效伤风胶囊，易使产生嗜睡、乏力等。
③其他： 赖氨葡锌颗粒+小儿复方氨基酸针或小儿五维赖氨酸糖浆均有赖氨酸。救心丸+银丹心泰滴丸或速效救心丸+复方丹参片，均有冰片等。复方维U颠茄铋铝片+硫糖铝片含有铝。氯化钾针+林格针（含氯化钾），补钾浓度高。
⑵同类重复：
吗丁啉+甲氧氯普胺片；芬必得+尼美舒利颗粒；复方维U颠茄铋铝片+654-2，颠茄和654-2作用相同。白眉蛇毒血凝酶针+二乙酰氨乙酸乙二胺针+安络血针，非治疗常规且不经济。养胃舒+胃复胶囊；注射用奥美拉唑钠+注射用泮托拉唑钠或兰索拉唑肠溶片+奥美拉唑肠溶胶。心痛定+消心痛；尼莫地平片+尼群地平片。
三、不注意用药禁忌和配伍问题
⑴普鲁卡因青霉素粉针+复方新诺明片，普鲁卡因的代谢物为对位氨基苯甲酸，可代替新诺明被细菌摄取，两者相互拮抗。 ⑵氨茶碱针+左氧氟沙星针，可严重抑制茶碱的正常代谢，合用有死亡的报道。
⑶同仁六味地黄丸+二甲双胍片或诺和灵针，含糖中药制剂应避免与降糖药伍用，应选无糖六味地黄丸。
⑷复方维U颠茄铋铝片+甲氧氯普胺片（胃复安），后者含颠茄存在药理拮抗。
⑸扑尔敏针+扑尔敏片+地塞米松针+强的松片+葡萄糖酸钙针+特非那丁片+西咪替丁针，七联四种类型抗过敏治疗。
⑹吗丁啉+654-2片，后者含颠茄存在药理拮抗，忌与抗胆碱药654-2等合用。
⑺西咪替丁片+庆大霉素片，西咪替丁片药品说明书“与氨基糖苷类抗生素相似的肌神经阻断作用，合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止”。
一、2018年5月临床合理用药专项检查通报
1、超适应证用药
眼科，03床，住院号：201812164。诊断：急性闭角型青光眼。行小梁切除术+虹膜根切除术+前房穿刺及成形术。5月18日--28日应用10%葡萄糖注射液250ml+注射用血塞通0.2g，ivgtt，qd。
分析：血塞通注射液用于中风偏瘫，淤血阻络证；动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、视网膜中央静脉阻塞淤血阻络证者。本例为超适应证用药。
《关于加强我院临床用药管理的通知》：医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌证、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。医师一般不得扩大药品说明书规定的适应证等，因医疗创新确需扩大药品说明书规定的适应证的，由科室向医院药事管理委员会提交国家（或专业学/协会）发布的治疗指南、专家共识和技术性规范、可靠的循证医学证据、医学核心期刊论著报道，必须通过医院药事管理委员会审核，同时在医务科备案，审核批准后方能使用。发现无指征或未通过审核超说明书的用药者，第一次罚款100元，第二次罚款200元，第三次罚款400元。
2、重复用药
神经内科二病区，89床，住院号：201812532。诊断：1、脑梗塞。5月21日--6月2日应用5%葡萄糖注射液250ml+注射用丹参多酚酸盐200mg，ivgtt,qd；5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液4ml，ivgtt,qd。 分析：丹参多酚酸盐、疏血通均为活血化瘀、通经活络药。根据《中成药临床应用指导原则》，多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。本例为重复用药。
3、超剂量用药
耳鼻喉病区，07床，住院号：201811978。诊断：1、上颌骨额突骨折；2、眼睑及鼻部软组织损伤。5月11日--28日应用0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.5g，40～60gtt/min，ivgtt,q12h。
