婴儿脑积水的常见症状与诊断

急诊常见症状鉴别诊断

急诊常见症状的鉴别诊断：

①头痛、呼吸困难、胸痛、心悸；

②腹痛、咯血、呕血；

③少尿与无尿、血尿、紫绀。

头痛 呼吸困难 胸痛 心悸

在类似症状发生时，必须充分考虑个体的差异性——如，当不同的患者发生呼吸困难时，儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。

头 痛

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部为止范围内的疼痛。

一、诊断

（一）、病史询问要点

1.发病年龄：典型偏头痛一般发生在青春期；丛集性头痛多发生在30～50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。

2.起病缓急：起病急骤，头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛，考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征；长期慢性头痛，多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。

3.头痛部位：额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变，枕大神经痛；一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。

4.头痛性质：搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩性头痛特征；电击样头痛，多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多，考虑神经衰弱。

5.头痛发生时间：晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重，见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛。

6.加重、减轻或诱发头痛因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，见于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生，多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；颈部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛，麦角胺可缓解者见于偏头痛。 7.有无头部外伤史：急性头部外伤可见于急性头痛，可伴有神经系统异常体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。

腹痛

腹痛指剑突向下与耻骨联合之间的疼痛,疼痛性质多种,包括绞痛、胀痛、隐痛、钝痛等,是常见的症状之一。腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。

常见原因

1.腹腔脏器急、慢性炎症急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、慢性胃炎、炎症性肠病病。

2.腹部脏器穿孔或破裂胃及十二指肠溃疡穿孔、肝脏破裂、脾脏破裂、异位妊娠破裂等。

3.腹腔脏器阻塞或扩张急性肠梗阻、腹股沟疝嵌顿、肠套叠、胆石症、肾与输尿管结石等。

4.腹腔脏器扭转急性胃扭转、卵巢囊肿蒂扭转、大网膜扭转、肠扭转等。

5.腹腔内血管阻塞肠系膜动脉急性阻塞、急性门静脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤等。

6.包膜张力增加肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾肿大等。

7.胃肠运动功能障碍胃轻瘫、功能性消化不良、肝曲及牌曲综合征。

8.腹壁疾病腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状孢疹等。

9.胸腔疾病急性心肌梗死、急性心包炎、心绞痛、肺炎及肺梗死等。

10.全身性疾病及其他风湿热、尿毒症、急性铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫等。

鉴别诊断

1. 腹痛需要鉴别的疾病很多。其伴随症状以及疼痛的性质和持续时间等多有提示意义。(1)伴发血尿,常见于泌尿系疾病。(2)伴发黄疸,常见于肝胆疾病。(3)伴发腹泻,常见于急性胃肠炎、急性中毒、急性阑尾炎等。(4)伴发呕吐、腹胀、肛门停止排便排气,常见于肠梗阻。(5) 伴发血便,常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻等。(6)伴发寒战、高热,常见于急性梗阻性化脓性胆管炎、大叶性肺炎等。(7)伴发休克,常见于急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎等。

2.在各种腹痛中需要迅速判断高危的腹痛患者,包括胃、十二指肠溃疡急性穿孔,急性胰腺炎、异位妊娠破裂、主动脉夹层动脉瘤等患者。任何腹痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。(1)胃、十二指肠溃疡急性穿孔;穿孔前,患者多有精神紧张、过度疲劳、受寒等刺激,有胃、十二指肠溃疡病史,突发上腹部剧烈绞痛,呈刀割样,持续性,腹式呼吸消失,电诊全腹有明显压痛,腹肌紧张呈“木板样”强、反跳痛,X线片检查可见騙下游离气体,腹腔穿刺腹腔内可抽吸出含有胆汁或食物残渣的混浊液体。(2)急性胰腺炎:重症者病情严重,常伴胰腺出血坏死,胰腺囊肿或脓肿,伴全身或其他并发症,「病死率高。腹痛多位于中上腹部,常阵发性加剧,向左腰背部放射,自觉上腹及腰背部”束带感";上腹或左上腹压痛、肌紧张及反跳痛;重症者腹腔血性渗液可有移动性浊音阳性,胰酶自身消化经后腹膜扩散至皮下形成脐周皮肤青斑或两侧腹皮下棕黄色瘀斑。(3)异位妊娠破裂:多发生于有分娩史或流产史的妇女,表现为急性下腹部持续性胀痛,阴道检查有宫颈举痛,尿和血中绒毛膜促性腺激素检查阳性,腹腔穿刺或后穹隆穿刺发现不凝固的血液可确诊。(4) 主动脉夹层动脉瘤:患者多有高血压动脉粥羊硬化史:突发剧烈而广泛的胸痛、背痛和上腹痛,大汗淋漓,辗转不安;两侧桡动脉搏动不等或腹部触及搏动性肿块;心电图及血清心肌酶学检查无急性心肌梗死征象,超声对本病有一定的诊断价值,CT、MRI对确诊更有帮助。

第3节 脑 积 水

脑积水（hydrocephalus）是脑室和脑池（蛛网膜下腔）内脑脊液总量增多，颅内压力增高，继而引起脑室扩张及脑池、脑沟、脑裂等处的蛛网膜下腔增宽。儿童由于颅缝尚未闭合，脑积水必然会引起头围增加。

（一）分类

脑积水根据发病机制不同分为：①非交通性或梗阻性脑积水，脑室内液体因梗阻不能进入蛛网膜下腔。②交通性脑积水是发生在蛛网膜下腔即脑室外的梗阻或回流障碍，也包括蛛网膜颗粒吸收回流脑脊液障碍。③分泌亢进性脑积水，原因是脑脊液分泌过多，这种类型相当少，是否应看作一种单独的类型，尚有不同的看法。病因是各种各样的：梗阻性脑积水的原因常是先天畸形如导水管狭窄，小脑扁桃体疝（Arnold-Chiari畸形），第四脑室囊肿（Dandy-Woalker综合征）和其它脊椎闭合不全，但也可继发于其它占位性囊肿和肿瘤。胎儿子宫内的感染如弓形体、风疹、巨细胞病毒等感染以及围产期颅内出血也能引起脑积水。交通性脑积水的病因是脑膜炎引起的粘连或外伤性蛛网膜下腔和硬膜下出血。分泌亢进引起的脑积水发生于脉络丛乳头状瘤。

（二）临床症状

头颅异常增大，增长迅速。前囟宽大。额骨前突，前颅凹颅底向下移位。眼球向下倾斜（落日征），患儿精神及体格发育迟缓，肌肉痉挛，偶有抽搐。

（三）CT表现

1．梗阻性脑积水 正常第三脑室横径6mm,第四脑室前后径15mm;两侧室最大横径与同一水平颅腔横径之比小于22％～32％（evans指数），脑积水时大于40％，脑室明显扩张，变为圆钝。借助脑室扩张的分布类型确定阻塞部位。单侧或双侧室间孔梗阻导致单侧或双侧侧脑室扩张，而三、四脑室正常。导水管狭窄是先天性脑积水最常见的原因，表现双侧脑室及三脑室扩张，而四脑室正常，偶尔或导水管近端也扩张。四脑室中孔和侧孔（Magendie and

Luschka）阻塞，引起所有脑室（包括四脑室）扩张。

2．交通性脑积水 CT显示脑室呈球形扩张，程度较轻，第四脑室扩张程度最小。基底池往往扩张，两侧半球也能见到因为脑脊液蓄积引起的脑沟增宽。交通性脑积水有时难以与脑萎缩鉴别。鉴别困难的病例可以在短期后随访复查以除外进行性（亦即活动性）脑积水。

第 1 页 脑积水的病因

*导读：先天畸形如中脑导水管狭窄、膈膜形成或闭锁，室间孔闭锁畸形（第四脑室正中孔或侧空闭锁），脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝等。……

脑积水病因很多，常见的有以下几种原因：

(1)先天畸形 如中脑导水管狭窄、膈膜形成或闭锁，室间孔闭锁畸形(第四脑室正中孔或侧空闭锁)，脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝等。

(2)感染 胎儿宫内感染如各种病毒、原虫和梅毒螺旋体感染性脑膜炎未能及早控制，增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，或胎儿颅内炎症也可使脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞。

(3)出血 颅内出血后引起的纤维增生，产伤颅内出血吸收不良等。

(4)肿瘤 可阻塞脑脊液循环的任何一部分，较多见于第四脑室附近，或脉络丛乳头状瘤。

(5)其他 某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等。

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