中医康复科治疗记录单
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中医康复科治疗记录单
患者姓名：年龄：性别：日期：
主诉：患者反映左侧肩背部疼痛，活动受限三个月。
病史：患者三个月前无明显诱因，突然出现左侧肩背部疼痛，伴有活动受限。此前有肩周炎病史，经中西医治疗后好转。
体格检查：左侧肩背部有明显触痛，肩关节活动度受限，抬肩、屈腕受限；背部颈椎处有不明原因略凸，无明显压痛。
辅助检查：X线示：C3-C4椎间盘退变；B超示：左侧肩关节滑囊积液。
诊断：左侧肩周炎，肩关节滑囊炎，颈椎退变。
治疗处方：
1.中药汤剂：根据病情开具金匮肾气丸，每日2剂，口服。
2.中医推拿：采用推拿手法结合拍打手法，调理肩背部经络，每周3次，每次30分钟。
3.针灸治疗：行腰背穴位针刺，使用针刺技术，并配合灸疗，每周2次，每次20分钟。
治疗过程记录：
治疗第一周：
患者口服中药金匮肾气丸，第1剂后出现短暂的恶心感，随后消失。督促患者按时服药。 第一次推拿治疗，患者反馈治疗过程中有酸胀感，但稍后疼痛感有所减轻。给予患者热敷肩部，放松肌肉。
首次针灸治疗，患者按医嘱取适合的仰卧位，配合针刺过程患者表情放松，针灸后局部稍有灼痛感。
治疗第二周：
患者继续坚持口服中药，反馈没有不良反应。督促患者按时服药。
推拿治疗第二次，患者痛感减轻，此次治疗期间，给予患者刮痧术，以促进经络循环。
针灸治疗第二次，患者依然表现放松，对针灸有熟悉感，术后局部稍有酸胀感。
治疗第三周：
在前两周治疗基础上，患者依然坚持口服中药，问询患者未发现不良反应。
推拿治疗第三次，患者的疼痛感明显减轻，肩背部活动度稍有恢复，建议配合针刺进行。
针灸治疗第三次，患者对针灸有一定的熟悉感，表情放松，术后仅有轻微的刺痛感。
治疗第四周：
持续服用中药，患者未发现不良反应，并且开始适当增加日常活动强度。 推拿治疗第四次，患者主动表态推拿后的效果显著，活动度更进一步恢复。
针灸治疗第四次，患者已经对针灸治疗有较高的接受度，术后无任何不适感。
治疗第五周：
中药疗程已结束，患者肩背部疼痛明显减轻，开始自行进行常规锻炼。
推拿治疗第五次，患者报告肩背部活动度基本恢复，并且没有明显疼痛感。
针灸治疗第五次，患者的颈椎退变症状也得到缓解，治疗后没有不适感。
治疗总结及建议：
通过五周的中医康复科治疗，患者的左侧肩背部疼痛明显减轻，活动度恢复较好，颈椎退变症状减轻。患者反映对中医治疗方式接受度高，且无不良反应。建议患者后续继续锻炼肩背部，保持良好的生活习惯，避免反复劳损。如有疼痛再发，请及时就医。
