医疗保险知识大全

医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、引言医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和补偿。

本文旨在对医疗保险政策进行解读，详细介绍医疗保险的相关内容。

二、医疗保险的基本概念及原则1、医疗保险的定义和目的2、参保人员范围和条件3、医疗保险的基本原则3.1 公平原则3.2 共济原则3.3 资金平衡原则三、医疗保险的参保流程1、参保登记与缴费1.1 参保登记要求和流程1.2 缴费方式及标准2、医疗保险卡的申领与使用2.1 医疗保险卡的申领条件和流程2.2 医疗保险卡的使用和注意事项3、医疗费用报销和结算3.1 医疗费用报销范围和比例3.2 报销流程及材料要求3.3 医疗费用结算方式和流程四、医疗保险政策的补充说明1、长期护理保险政策解读1.1 长期护理保险的定义和目的1.2 长期护理保险的参保条件和范围1.3 长期护理保险的报销标准和流程2、大病保险政策解读2.1 大病保险的定义和目的2.2 大病保险的参保条件和范围2.3 大病保险的报销标准和流程五、附件本文档附带以下附件供参考：1、医疗保险申请表格六、法律名词及注释1、参保人员：指符合一定条件并已缴纳医疗保险费的个人或单位。

2、缴费方式：指参保人缴纳医疗保险费的方式，可以选择月缴、季缴或年缴等不同方式。

3、报销范围：指医疗保险覆盖的医疗费用项目，一般包括药品费、诊疗费、住院费等。

4、医疗费用结算方式：指参保人在就医后，向医疗机构支付部分费用后，由医疗保险机构进行后续报销的方式。

医疗保险业务常用名词词汇表医疗保险业务常用名词词汇表1.医疗保险基本概念- 医疗保险：一种社会保障制度，旨在提供医疗费用的支付和保障。

- 医保基金：用于支付医疗费用的资金池。

- 参保人：符合医疗保险条件的个人。

- 缴费：参保人按规定缴纳医保费用。

2.医疗保险参保和退保- 参保条件：包括年龄、工作状态、缴费等要求。

- 参保登记：参保人向医保机构进行个人信息登记的过程。

- 退保申请：参保人终止医保关系的申请。

3.医疗保险费用结算- 个人账户：医保个人账户，用于个人医疗费用的支付。

- 医保支付：医保基金支付参保人医疗费用的金额。

- 自付部分：医保支付后，参保人自行承担的费用。

4.医疗保险报销- 医保门诊报销：参保人就诊后，将医疗费用报销给医保机构的过程。

- 医保住院报销：参保人住院后，将住院费用报销给医保机构的过程。

- 报销比例：医保机构按照规定的比例进行费用报销。

5.医疗保险定点机构- 定点医院：经医保机构认可，并与其签订协议的医院。

- 定点药店：经医保机构认可，并与其签订协议的药店。

6.医疗保险特殊业务- 外地就医报销：参保人在异地就医后，将医疗费用报销给原参保地医保机构的过程。

- 大病补充保险：对大病实施高额保险金给付的保险制度。

- 门诊慢性病报销：对门诊慢性病医疗费用实施报销的政策。

附件：1.参保登记表格2.退保申请表格3.报销申请表格4.异地就医报销申请表格法律名词及注释：1.社会保障制度：指国家为维护社会公共利益和实现社会公正，通过和社会共同参与的方式，采取一系列合法手段，统筹财务和物质资源，创造公共服务，满足社会成员的特定生活需求的制度。

2.缴费：指参保人按规定支付医保费用的行为。

3.医疗费用报销：指参保人将所支付的医疗费用向医保机构申请报销的过程。

4.报销比例：指医保机构按照规定的比例对医疗费用进行报销的比例。

一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。

3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。

基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。

（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。

(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。

医疗保险重点1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等缺失的风险（广义）：包含人身的疾病、生育与伤害等方面存在或者引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或者政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或者遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡与失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心与最基本的内容。

3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流淌⑷有利于调整消费结构，积存建设资金，促进经济进展⑸破除养儿防老的旧观念，对操纵人口与计划生育有积极作用4、医疗保险：（通常认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的的，要紧由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者与有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。

2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方与政府构成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理与支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：要紧是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划与规定行事，没有独立的经营余地。

（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，同意国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够进展，也能够倒闭。

医保政策知识培训总结
医保政策知识培训总结：
1. 医保的基本概念：医保，即医疗保险，是指通过政府或社会组织筹集资金，为参保人员提供医疗费用的补偿和支付服务。

2. 参保对象：医保一般面向全体居民，其中包括企业职工、城乡居民、学生等。

3. 医保基金的来源：医保基金的主要来源包括社会保险费用、个人缴费、政府财政补助、资产运营收入等。

4. 医保待遇范围：根据不同的医保制度和政策，医保待遇范围有所差异，一般包括基本医疗费用的报销、门诊费用的报销、住院费用的报销等。

5. 报销比例和封顶线：医保政策中规定了不同项目的报销比例，一般分为甲、乙、丙类药品和医疗服务项目。

同时，医保政策还规定了个人支付的封顶线，即达到一定金额后，超出部分由医保基金报销。

6. 医保定点医疗机构：医保制度中规定了定点医疗机构，通常是指具备一定医疗技术和管理能力的医疗机构。

参保人员只能在定点医疗机构就诊才能享受医保待遇。

7. 医保报销流程：参保人员就医后，需按照规定的流程准备相关资料，如医保卡、门诊发票、住院发票等，然后到医保服务窗口申请报销。

总而言之，医保政策是为了解决人民群众的医疗费用问题而制定的一系列政策，通过社会共同筹资和个人缴费的方式，提供医疗费用的报销和支付服务。

参保人员需了解医保政策的相关规定，按照规定的流程办理报销手续，以享受相应的医保待遇。

医疗行业医疗保险手册第一章：医疗保险概述 (2)1.1 医疗保险的定义 (2)1.2 医疗保险的分类 (2)第二章：医疗保险政策法规 (3)2.1 国家医疗保险政策 (3)2.2 地方医疗保险政策 (4)2.3 医疗保险法律法规 (4)第三章：医疗保险参保程序 (4)3.1 参保条件 (4)3.2 参保流程 (5)3.3 参保注意事项 (5)第四章：医疗保险待遇 (5)4.1 医疗保险待遇范围 (6)4.2 医疗保险报销比例 (6)4.3 医疗保险报销流程 (6)第五章：医疗保险基金管理 (7)5.1 医疗保险基金来源 (7)5.2 医疗保险基金使用 (7)5.3 医疗保险基金监管 (8)第六章：医疗保险定点医疗机构 (8)6.1 定点医疗机构的选定 (8)6.1.1 选定原则 (8)6.1.2 选定流程 (8)6.2 定点医疗机构的管理 (9)6.2.1 管理制度 (9)6.2.2 监督检查 (9)6.3 定点医疗机构的评估 (9)6.3.1 评估指标 (9)6.3.2 评估方法 (10)第七章：医疗保险药品目录 (10)7.1 药品目录的分类 (10)7.2 药品目录的制定 (10)7.3 药品目录的更新 (11)第八章：医疗保险结算管理 (11)8.1 结算方式 (11)8.2 结算流程 (12)8.3 结算监督 (12)第九章：医疗保险违规处理 (12)9.1 违规行为的界定 (13)9.2 违规行为的处理 (13)9.3 违规行为的预防 (13)第十章：医疗保险纠纷处理 (14)10.1 纠纷处理程序 (14)10.2 纠纷调解方法 (14)10.3 纠纷处理结果 (14)第十一章：医疗保险信息化建设 (15)11.1 信息化建设目标 (15)11.2 信息化建设内容 (15)11.3 信息化建设管理 (16)第十二章：医疗保险未来发展趋势 (16)12.1 医疗保险政策调整 (16)12.2 医疗保险市场发展 (16)12.3 医疗保险行业创新 (17)第一章：医疗保险概述1.1 医疗保险的定义医疗保险，作为一种社会保障制度，主要承担个人因疾病或意外伤害所需支付的全部或部分医疗费用。

医保相关知识考试试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 医疗保险分为哪两种类型？A. 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B. 城镇职工基本医疗保险和商业医疗保险C. 城乡居民基本医疗保险和商业医疗保险D. 城镇居民基本医疗保险和农村居民基本医疗保险答案：A2. 以下哪项不属于医疗保险的三大目录？A. 基本医疗保险药品目录B. 基本医疗保险诊疗项目目录C. 基本医疗保险医疗服务设施目录D. 基本医疗保险医疗费用目录答案：D3. 参保人员住院治疗，以下哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A. 床位费B. 药品费C. 陪护费D. 检查费答案：C4. 以下哪种情况，参保人员可以办理医疗保险关系转移？A. 参保人员工作调动B. 参保人员退休C. 参保人员出国定居D. 参保人员死亡答案：A5. 基本医疗保险基金支付医疗费用的封顶线通常是？A. 2万元B. 4万元C. 6万元D. 8万元答案：C6. 以下哪种情况下，医疗保险基金不承担支付责任？A. 参保人员自杀B. 参保人员因交通事故受伤C. 参保人员因疾病住院治疗D. 参保人员因意外伤害住院治疗答案：A7. 基本医疗保险基金支付的起付线通常是？A. 100元B. 200元C. 300元D. 400元答案：C8. 以下哪种情况，参保人员可以办理医疗保险关系终止？A. 参保人员死亡B. 参保人员退休C. 参保人员出国定居D. 参保人员工作调动答案：A9. 基本医疗保险基金支付的报销比例通常是？A. 50%B. 60%C. 70%D. 80%答案：C10. 以下哪种情况，参保人员可以办理医疗保险关系暂停？A. 参保人员工作调动B. 参保人员退休C. 参保人员出国定居D. 参保人员被判刑答案：D二、判断题（每题2分，共30分）1. 参保人员在外地就医，可以享受与本地相同的医疗保险待遇。

（）答案：错误2. 基本医疗保险基金支付的封顶线是指参保人员一年内最高支付限额。

医疗保险应知应会医疗保险作为一种特殊的保险形式，是指为了帮助保险人在意外事故或疾病发生时，以保障其因医疗费用原因产生的损失。

随着社会经济发展和人民生活水平提高，医疗保险在现代社会中起到了越来越重要的作用。

因此，了解医疗保险的相关知识是非常必要的。

首先，了解医疗保险的基本概念和作用。

医疗保险是一种由保险公司提供的风险保障服务，主要用于支付被保险人因意外事故或疾病导致的医疗费用。

通过购买医疗保险，可以将未来的医疗费用风险转移给保险公司，减轻个人负担，保障个人和家庭的财务安全。

其次，了解医疗保险的种类和购买方式。

医疗保险主要分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。

社会医疗保险是国家提供的一种强制性的公共医疗保险制度，旨在保障全体公民的基本医疗需求。

商业医疗保险则是市场化的医疗保险产品，由保险公司提供，根据个人的需要和支付能力选择购买。

购买医疗保险时，需要考虑自己的个人情况和保险产品的保障范围、保费等因素，并且在购买前要详细阅读保险合同的条款和细则。

再次，了解医疗保险的保险责任和报销方式。

医疗保险的保险责任一般包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等。

不同的保险公司和保险产品对保障范围和报销比例都有所不同，所以在购买时要仔细了解保险公司的产品特点和政策。

报销方式通常是提供医疗费用的发票和报告给保险公司，保险公司根据保险合同的约定进行审核和理赔。

最后，了解医疗保险的注意事项和续保要求。

在购买医疗保险时，要选择合适的保险产品和保险公司，了解其信誉和理赔情况。

同时，要了解医疗保险的等待期、免赔额、理赔限额等条款，避免产生纠纷和争议。

另外，医疗保险一般需要续保，也就是每年支付保费维持保险合同的有效性。

所以，在购买医疗保险时要考虑自己的经济状况和未来的长期保障需求。

总之，了解医疗保险的知识对每个人来说都是非常重要的。

无论是为了保障自己的健康还是家庭的财务安全，购买医疗保险是一种明智的投保选择。

而且，随着医疗费用的不断上涨和医疗保险制度的不断完善，了解医疗保险的知识将更加受到重视和需求。

基本医保知识普及常用的医保知识1、我国医保的三重保障分别是：基本医疗保险、大病补充保险、城乡医疗救助2、医保中的“两定点”是什么?定点医院和定点药店3、医保中的“三目录”是什么?药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录4、现行的基本医疗保险有哪几类?城镇职工医保和城乡居民医保5、医保中的“两条线”是什么?起付线和封顶线6、参加职工医保后，还需要参加城乡居民医保吗?不需要7、城镇职工医保和城乡居民医保主要有哪些方面的不同?参保人群、缴费金额、报销比例、缴费方式、封顶线、起付线等等8、在基本医疗保险待遇基础上，哪些人还可以享受医疗救助?特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员9、哪些人可以享受医保异地就医持卡直接结算待遇?异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员10、将自己的医保卡借给家人使用，是否属于违规行为?是的11、院外会诊费、病历工本费、出诊费、诊疗加急费、美容、健康体检等诊疗项目，医保能报销吗?不能12、被猫狗抓伤打疫苗可以申请医保报销吗?不可以13、下班回家时被车撞伤了，看病可以申请医保报销吗?不可以，这应是工伤保险赔付14、有了医保电子凭证，去医院看病就可以不带社保卡了吗?是的，但原实体卡也能用基本医疗保险有哪几种基本医疗保险是我们国家为避免或减轻广大公民因患病、治疗等所带来的经济风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

根据社会保险法和最近出台的《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》，我们国家的基本医疗保险制度有两种：职工基本医疗保险(简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(简称居民医保)。

职工医保是为职工提供基本医疗保障的制度安排;居民医保是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

参保人可根据其身份(职工或居民)，参加相应的基本医疗保险。

也就是说，基本医保是面向我国所有公民的，无论有没有工作，都能参加基本医保。

医保知识考试题库及答案一、单选题1. 我国基本医疗保险制度的类型主要包括以下哪几种？A. 城镇职工基本医疗保险B. 城镇居民基本医疗保险C. 新型农村合作医疗D. 以上都是答案：D2. 以下哪项不是基本医疗保险的覆盖范围？A. 门诊费用B. 住院费用C. 个人健康体检D. 特殊药品费用答案：C3. 基本医疗保险的个人账户资金主要用于支付哪些费用？A. 住院费用B. 门诊费用C. 个人健康体检D. 以上都不是答案：B4. 基本医疗保险的报销比例通常是怎样的？A. 100%B. 50%C. 70%-90%D. 根据个人缴费情况而定答案：C5. 以下哪项不是基本医疗保险的报销条件？A. 定点医疗机构就诊B. 符合医保药品目录C. 个人全额自费D. 符合医保诊疗项目答案：C二、多选题6. 以下哪些情况可以申请基本医疗保险的报销？A. 在定点医院接受治疗B. 使用医保目录内的药品C. 医疗费用超出个人账户资金D. 医疗费用在个人账户资金范围内答案：A、B、C7. 基本医疗保险的个人缴费部分包括哪些？A. 个人账户缴费B. 社会统筹基金缴费C. 个人不缴费D. 以上都不是答案：A、B8. 以下哪些因素会影响基本医疗保险的报销比例？A. 医院等级B. 个人缴费额度C. 医疗费用总额D. 药品种类答案：A、B、D9. 基本医疗保险不予报销的情况包括以下哪些？A. 境外就医B. 交通事故C. 工伤D. 打架斗殴答案：A、B、C、D10. 基本医疗保险的报销流程通常包括哪些步骤？A. 提交报销申请B. 审核报销材料C. 核算报销金额D. 支付报销款项答案：A、B、C、D三、判断题11. 基本医疗保险的个人账户资金可以用于支付家庭成员的医疗费用。

（错误）12. 基本医疗保险的报销比例是固定的，不会因个人缴费额度的不同而变化。

（错误）13. 基本医疗保险的报销范围不包括个人健康体检。

（正确）14. 基本医疗保险的报销流程通常需要参保人先垫付医疗费用，再进行报销。