22校外住宿学生登记表

学院学生校外住宿（走读）申请表
姓名
性别
所在学院专业
学院：
专业班
学号
原住
宿舍
校区栋房间床
申请校外住宿时间
年月日
校外住宿类型
(1)家里(2)亲戚家(3)租房(4)其它
校外住宿详细地址
及联系方式
家庭详细地址
家长姓名
联系方式
申请条件
申请人必须遵照下列条款并承当相应责任：
1、申请人必须遵照学校有关规章制度，按时参加学校的各项教育、教学活动。
2、申请人在离开学校后产生的人身安全、财产安全等问题由本人自己负责。
3、申请人的住宿地点变更时，应及时通知所在学院。如需返回学校住宿，须提早一周向宿舍管理部提交申请，不得私自搬入学生宿舍住宿。
申请原因
学生(签名)：年月日
学
生
家
长
意
见
学生家长(签名)：年月日
辅导员ห้องสมุดไป่ตู้见
签名：年月日
学
院
意
见
签名：盖章：
年月日
说明：本表一式两份，学院和学生本人各一份。

租房学生住宿情况排查登记表
学校：
（ － 学年度）
填表人：
联系方式：
序 号
班级
学生姓 名
房东姓 名
房东联系电话
租
住
地
址
房屋面积 （㎡）
房屋性质 房龄 是否有家
（套房、 平房）
（年）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ长陪读
陪读 家长 姓名
陪读者与 学生关系
是否存在安 租住 陪读家长 是否签订 房舍质量 是否使 全隐患（如 人数 联系电话 安全协议 情况 液化气 存在隐患请
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
具体描述）
备注
1 111 怡佳
李斌
80
平房
27
有
母女
3
是
良好 是
不是
2 111 圆圆
向前
80
平房
27
有
毋女
3
是
良好 是
不是
3 111 益皆淳 黄飞
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
4 111 烁王
任兵
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
5 111 博马 马广武
80
套房
27
有
母子
3
是
良好 是
不是
6
7
8
9

3.增自我防范意识和自我保护意识，防火、防盗、防骗、防毒。
4.如实提供校外住宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员沟通。
5.本人自愿校外住宿，若在外发生安全事故以及因外住引起的其它事故一律由本人和家庭承担负责，同学校无关。
6.以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
学生本人签字：年月日
学
生
家
长
意
见
家长签字：年月日
学
工
意
见
辅导员签字：年月日
年级主任签字：年月日
职
能
部
门
意
见
财务签字：年月日
学工办主任签字：年月日
备注：1.请认真填写，确保内容真实、准确。
2.本表一式三份。学生本人、辅导员、学工办各存一份。
3.此表需附家长的身份证复印件。
学生校外住宿申请表
姓名
性别
入校时间
相
片
专业
学号
寝室号
家庭详细地址
校外租房起讫时间
邮编
联系电话
校外住宿性质
□租房□亲友家□自己家（在符合条件的相应□内打“√”）
校外住宿详细地址
邮编
房东详细情况
姓名
性别
工作单位
联系电话
学
生
本
人
承
诺
1.遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象。
2.必须遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，按时参加考试和种类活动。

鲁东大学学生校外住宿申请登记表姓名性别学号
学院班级联系电话
家长姓名家长联系电话
租房地址
房主姓名和联系电话
申请校外租房原因、起止时间：
申请人签名：
年月日
本人承诺本人申请在校外租房住宿，自愿做出以下承诺：
1.自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德。

2.加强人身和财产安全的自我保护。

3.言谈举止文明，自觉维护鲁东大学学生形象。

4.自觉接受班主任、辅导员的定期现场检查，并保持24小时与班主任的电话联络畅通。

5.如果违反上述承诺，愿无条件搬回寝室并接受学校的处理。

6.因校外住宿而发生的一切后果由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

承诺人签名：年月日
学生家长承诺
同意申请人校外住宿，因申请人校外住宿发生伤害和损失的一切后果，由申请人和家长自行承担，学校免除责任。

家长签名：年月日
学院意见（公章）
学院
领导
签字年月日
学生公寓
管理中心
意见年月日注：此表一式四份，本人、学院、学生公寓管理中心各存留一份。