过期麻醉药品、精神药品登记表

病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。

日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。

日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。

医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表(最新)一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____________________2. 医疗机构地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 传真：____________________6. 电子邮箱：____________________二、药品销毁申请1. 药品名称：过期麻醉药品：____________________第一类精神药品：____________________2. 药品规格：过期麻醉药品：____________________3. 药品批号：过期麻醉药品：____________________第一类精神药品：____________________ 4. 生产日期：过期麻醉药品：____________________第一类精神药品：____________________ 5. 有效期：过期麻醉药品：____________________第一类精神药品：____________________ 6. 药品过期（损坏）原因：（1）过期：____________________（2）损坏：____________________7. 药品数量：过期麻醉药品：____________________8. 药品存储条件：过期麻醉药品：____________________第一类精神药品：____________________9. 药品销毁方式：（1）焚烧：____________________（2）深埋：____________________（3）其他：____________________10. 药品销毁时间：____________________11. 药品销毁地点：____________________12. 药品销毁负责人：____________________13. 药品销毁过程监督：（1）医疗机构内部监督：____________________（2）相关部门监督：____________________ 14. 药品销毁证明文件：（1）医疗机构内部证明：____________________（2）相关部门证明：____________________三、药品销毁申请理由1. 遵循国家相关法律法规，确保过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品得到妥善处理。

麻醉药品废弃记录表
一、记录表信息
二、填写说明
1. 记录表编号：每张废弃记录表都应有一个唯一的编号，便于管理和追踪。

2. 记录日期：填写废弃记录的日期，以年月日格式表示。

3. 药品名称：填写被废弃的药品的名称。

4. 数量：填写被废弃的药品的数量。

5. 废弃原因：填写导致药品废弃的原因，例如过期、损坏等。

6. 处理方式：填写对药品的废弃处理方式，例如销毁、退还生产商等。

三、填写示例
四、使用注意事项
1. 废弃记录表应由专人填写，确保准确性和规范性。

2. 废弃记录表应及时更新，记录每次药品废弃的相关信息。

3. 废弃记录表应妥善保存，方便查阅和审核。

4. 废弃记录表应符合相关法规要求，不得篡改或伪造记录。

请根据实际情况填写麻醉药品废弃记录表，并定期进行审核和整理，以保障药品管理的安全和合规性。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。