蛋白质-热能营养不良病例

老年患者营养不良疑难病例讨论记录老年患者营养不良疑难病例讨论记录导语：在老年人群体中，营养不良是一种常见但却容易被忽视的健康问题。

老年人面临的身体变化、生理需求和社会环境等因素使得他们更容易受到营养不良的影响。

本文将通过一个疑难病例的讨论，来深入探讨老年患者营养不良的原因、表现、诊断和治疗等方面，以期为读者提供有价值的信息和全面的理解。

一、病例介绍病例：女性，65岁，退休教师。

患者主诉近期食欲减退、体重下降，精神疲惫且容易疲劳。

经过详细询问病史，患者曾接受过颌面部手术，导致进食困难。

她还患有高血压和糖尿病，长期服药控制。

二、可能的原因1. 疾病影响：患者颌面部手术导致进食困难，长期以来食物摄入受限，导致营养摄入不足。

2. 药物影响：患者服用的高血压和糖尿病药物可能影响食欲和营养吸收。

3. 心理因素：患者可能出现抑郁、焦虑等心理问题，影响食欲和饮食习惯。

4. 社会因素：患者退休后生活孤独，缺乏社交和支持，影响饮食兴趣和食物选择。

三、病情评估1. 体征：患者血压正常，但体重下降明显，BMI低于正常范围。

2. 实验室检查：血液检查显示血红蛋白、血清蛋白等指标低于正常范围，提示营养不良。

四、诊断与治疗1. 营养不良的诊断：a. 根据病史、体征和实验室检查结果判断患者存在营养不良的可能性。

b. 评估患者的营养状况，包括BMI、肌肉质量等指标，以确定营养不良的程度。

2. 针对疾病导致的饮食问题：a. 考虑手术修复颌面部问题，以改善进食困难。

b. 提供易咀嚼、易吞咽的食物，以满足患者的营养需求。

c. 在必要的情况下，考虑使用营养补充剂，如高蛋白奶昔或营养饮料。

3. 调整药物治疗：a. 定期评估和调整高血压和糖尿病药物的剂量，以避免影响食欲和营养吸收。

b. 考虑添加维生素和矿物质补充剂，以补充可能因药物使用不足的营养物质。

4. 心理支持和康复措施：a. 建立患者的社交网络，鼓励她参与兴趣活动和社区活动，减少孤独感。

1例肾上腺脑白质营养不良患者的营养治疗及文献回顾王勃诗1孙葳2柳鹏11北京大学人民医院临床营养科100044；2北京大学人民医院血液病研究所100044通信作者：柳鹏，Email：【摘要】目的探讨肾上腺脑白质营养不良的临床特征、营养诊断与医学营养治疗。

方法对1例造血干细胞移植术后肾上腺脑白质营养不良患者的临床症状、体征、医学营养诊断与治疗进行报道，并回顾国内外相关文献。

结果该患者存在饮食误区，严重消瘦，蛋白质热能营养不良，需口服营养补充治疗及营养健康教育。

结论肾上腺脑白质营养不良患者需要医学营养治疗。

【关键词】肾上腺脑白质营养不良；极长链脂肪酸；医学营养治疗基金项目：北京大学人民医院公司及学会资助项目（2020-Z-06）Nutritional treatment for1case of adrenoleukodystrophy and literature reviewWang Boshi1,Sun Wei2,Liu Peng11Department of Clinical Nutrition,Peking University People's Hospital,Beijing100044,China;2Blood Disease Research Institute,Peking University People's Hospital,Beijing100044,China Corresponding author:Liu Peng,Email:【Abstract】Objective To explore the clinical features,nutritional diagnosis,and medical nutritional treatment of adrenoleukodystrophy.Methods The clinical symptoms,signs,medical nutrition diagnosis,and treatment of1case of adrenoleukodystrophy after hematopoietic stem cell transplantation were reported;and the relevant literatures of domestic and abroad were reviewed. Results This patient had dietary misunderstanding,severe wasting,and protein thermal malnutrition,and needed oral nutrition supplement treatment and nutrition health education. Conclusion Patients with adrenoleukodystrophy need medical nutrition treatment.【Key words】Adrenoleukodystrophy;Very long chain fatty acids;Medical nutrition treatment肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一种罕见的X性染色体连锁隐性遗传病。

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附件1：标准营养病历（第一页）病区：床号：姓名：性别：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/ 有营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻- 中度；C、重度营养不良MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11 分）；营养不良（＜7 分）营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号：营养体格检查身高cm 实际体重 kg 标准体重 kg体质指数（ ）意识： 清 不清 发育： 良中差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中差 精神： 愉快 一般 忧郁皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽鼻腔 鼻衄：有 无眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎舌：正 常 糜烂 溃疡 乳 头萎缩 乳头肥大口角： 正常 裂隙溃疡齿龈： 正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺 ：正常 肿大 结节 硬软胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O ”型腿 “ X ”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲营养评价： 不足 过剩 一般 良好般状营养状唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡其病区：床号：姓名：性别：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4. 供能营养素每日标准需要量能量：kcal 蛋白质：g 脂肪：g 碳水化合物：g5. 营养治疗方案：膳食：粮谷类：g 肉类：g 蛋类：g豆制品类：g 奶类：g 油脂类：g蔬菜类：g 水果类：g 其它：g 肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表 2 标准营养医嘱单病区：科室：床号：姓名：住院号：附表 3标准肠内营养（EN）医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养（EN）医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号：附表 4 标准肠外营养(TNA)医嘱单(首页)病区：科室：床号：姓名：住院号：营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单(后续页)病区：科室：床号：姓名：住院号：标准营养治疗评价单病区：科室：床号：姓名：住院号：营养状态：蛋白质营养不良蛋白质热能营养不良混合型营养不良。

蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM）是由于各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不足或消耗增多引起的一种营养缺乏症。

简称营养不良，主要见于3岁以下婴幼儿临床特征：体重不增、体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少或消失，常伴有各器官不同程度功能紊乱体重低下 underweight：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD 主要反映慢性或急性营养不良中度：2SD～3SD重度：≥3SD生长迟缓 stunting：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下主要反映慢性长期营养不良中度：2SD～3SD重度：3SD消瘦 wasting：体重低于同身高、同性别参照人群值的均值减2SD以下主要反映近期、急性营养不良中度：2SD～3SD重度：≥3SD一、病因1.喂养或饮食不当2.疾病诱发最常见为消化系统疾病，如迁延性腹泻、过敏性肠炎、吸收不良综合征先天畸形，如唇裂、腭裂、幽门梗阻等二、临床表现1.••继而体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失2.皮下脂肪消失•腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一•消失顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部3.身高低于正常见于病久者，是判断慢性营养不良的指标【长期/远期指标】4.精神状态轻度可正常；重度见精神萎靡、反应差5.重要脏器功能•重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害o神经系统：抑制或烦恼不安o消化系统：便秘或腹泻、纳差o血压下降，脉细弱、心电图呈低电压，T波低平o胸腺、淋巴组织萎缩，Ig↓三、诊断根据小儿年龄、喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。

诊断营养不良的基本指标为身长和体重。

5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下：判断营养不良的三项指标，符合一项即可做出营养不良的诊断四、并发症1.营养性贫血→最多见为缺铁性贫血2.各种维生素缺乏→ VA缺乏最常见；VD缺乏不明显3.感染→腹泻病→营养不良→腹泻（恶性循环）4.自发性低血糖→突然发生（清晨）、面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停、体温不升、可因呼吸麻痹死亡五、治疗【治疗原则】中度营养不良：去病因；补充适量蛋白质、能量和相应营养素重度营养不良：控制感染与其他合并症、纠正水电解质紊乱、高蛋白高能量营养素/能量的密度比【恢复指征】4～6月逐渐恢复体重；身长追上需较长时间“治标”→积极处理各种危及生命的合并症“治本”→祛除病因：纠正消化道畸形、控制感染性疾病80-100kcal/kg/d，蛋白质3g/kg/d⏹中度：起始热卡60-80 kcal/kg/d，蛋白质2g/kg/d；脂肪1.8g/kg/d重度：起始热卡40-60kcal/kg/d，蛋白质1.5-2g/kg/d；脂肪1g/kg/d “帮”→促进消化：各种消化酶、维生素、微量元素等六、预防合理喂养：提倡母乳喂养，纠正偏食、挑食应用生长发育监测图。

低蛋白营养不良病历模板一、概述蛋白质营养不良(malnutrition)是由于缺乏蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于＜3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。

临床上分为以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦-水肿型。

引起蛋白质营养不良的主要原因如下：①长期摄入不足：小儿处于不断生长发育的阶段，对营养素的需要相对较多，摄入量不足常见母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单；学校午餐摄入不足等。

②消化吸收障碍：消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化。

③需要量增多：急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成相对缺乏。

④消耗量过大：糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。

上述因素的单独作用或共同组合均可引起蛋白质-热能营养不良。

二、临床表现营养不良的临床表现是多样化的，并随蛋白质和能量缺乏的比例、程度、原因、时间、其他营养素缺乏的性质和程度、病人的年龄、有无并发症和并发症等而变化。

1.蛋白质营养不良综合征:一般少见，主要见于经济落后国家和地区的儿童，有蛋白质缺乏史。

断奶后以木薯等食物为主，主要表现为淡漠、嗜睡、厌食、行动迟缓。

面部、四肢、会阴皮肤干燥，有色素沉着、角化过度、鱼鳞状。

头发稀疏、干燥、无光泽、易碎、易断。

体温低，低血压，体重轻，有时体重正常，心动过缓，肝肿大，胸水，腹水，四肢消瘦，水肿，轻度贫血，还伴有维生素缺乏。

2.消瘦:特征性表现不多。

患者冷漠、嗜睡、低体温、低血压、心动过缓的程度比蛋白质营养不良综合征轻。

食欲差，体重低，肌肉消耗明显，体重减轻，但无水肿。

病例一蛋白质—能量营养不良病史1. 病史摘要：杨××，女，10个月。

主诉:体重不增2 个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐,治疗后好转,食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦,无抽搐。

近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉.2. 病史分析:（1）患儿系婴儿，出生时生长发育正常,病程近2 月，生长缓慢，体重不增,病史中有反复腹泻，食欲尚可,但主要以米粉喂养，考虑蛋白质—热能营养不良，应重点询问出生史,喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类,数量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况,寻找诱因和病因.(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。

②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。

(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏,因此在体检和实验室检查中应着重检查。

体格检查1. 结果：T 36。

2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg.精神欠佳,消瘦，皮下脂肪少，无水肿,皮肤松弛,弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm ×lcm，稍凹陷;头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。

心音有力,无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm.肝脏肋下2. 5 cm，质软,脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

2。

体检分析：（1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦,体重减轻。

皮肤松弛，弹性差,腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。

.应考虑营养不良。

(2)本病例的阳性体征:消瘦，体重低,皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。

.辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L，、N 0. 40、L 0。

58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化:ALT 55。