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16高 血 压 患 者 管 理 台 账 表
备注：1、姓名、电话、档案号在电子表格上填好后打印出来，后面的数值用手填；2、数值正常的用“黑色或蓝色笔”填写，不正常的用“红色笔”填。5月
电话姓名序
号1月2月3月4月
档案号10月11月12月6月7月8月9月
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1610月11月12月
备注：1、姓名、电话、档案号在电子表格上填好后打印出来，后面的数值用手填；2、数值正常的用“黑色或蓝色笔”填写，不正常的用“红色笔”填。6月7月8月9月糖 尿 病 患 者 管 理 台 账 表
序
号姓名电话档案号1月2月3月4月5月辖区高血压患者管理台账登记本
张店区 街道 社区卫生服务中心（站）
二零一二年 月 日张店区 街道 社区卫生服务中心（站）
二零一二年 月 日
辖区糖尿病患者管理台账登记本
慢病管理ppt
慢性病是指持续存在并进展缓慢、发作频繁的疾病。主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等。据世界卫生组织统计数据，全球约有1.29亿人死于慢性病，占总死亡人数的71%。面对“慢病”这样的“顽疾”，慢病管理成为了一种重要的医疗模式。下面，我们将从慢病管理的定义、特点、实施过程、效果与优缺点等方面进行论述。
一、慢病管理的定义
慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指在医疗机构和社区等环节，采用综合性且协作性的方法和策略，对患有慢性病的患者进行全面诊疗、全过程健康服务、全方位健康指导和长期治疗的一种医疗模式。其核心目的在于提高慢性病防治水平和病人生活质量，并降低其对医疗服务的需求及医疗成本。
二、慢病管理的特点
1. 个性化诊疗：通过对患者生活习惯、心理状态、病情进展等方面的评估，对每位患者制定个性化的治疗方案。
2. 综合性服务：慢病管理覆盖诊断、治疗、护理、预防、康复等多个领域，相对于传统医疗单一化、碎片化等特点，慢病管理是一种全面、连续、协作的综合性服务模式。
3. 队伍合作：慢病管理的实施需要多学科的专业人员之间的协作，包括医生、护士、社会工作者、康复师等。
4. 健康教育：慢病管理强调患者自我管理，通过开展不同形式的健康教育和传授自我治疗技能，提高患者自我管理能力。 5. 效果评估：慢病管理实施过程中，需要对患者的治疗方案、健康状况以及服务结果进行定期的评估，以调整治疗方案并提高管理效果。
三、慢病管理的实施过程
1. 初步评估：对患者进行身体检查、病史记录、健康生活方式评估等，明确病情及治疗需求。
2. 制定治疗方案：遵循个性化原则，以患者需求为基础，制定具体、可行的治疗计划。
3. 实施治疗：在开展患者治疗过程中，采用多种治疗手段，有效控制患者病情。
4. 健康教育：对患者进行有针对性的健康教育，指导改善患者生活方式，有效控制病情。
1 基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建 2 议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
慢病管理制度
村卫生室
慢性非传染性疾病管理制度
⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划
⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度
⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。
⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。
⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度
⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。
⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。
⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。
⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。
