产科医疗纠纷产生的原因与防范谢志莲徐毓才山阳县人民医院（陕西山阳726400）【摘要】通过近年本院产科医疗纠纷发生原因的分析，说明了强化法律意识和医疗核心制度的落实，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，是防范医疗纠纷的根本措施。
【关键词】产科；医疗纠纷；发生原因；防范措施随着社会的发展进步，人民群众的法律意识和自我保护意识不断增强，医疗质量、医疗安全和医疗纠纷已成为公众关注的热点。
同时，新型农村合作医疗和农村孕妇免费住院分娩的惠民政策的实施，使广大人民群众的生育观念发生了很大变化，优生优育得到普遍重视，母婴安全成为基本追求，医院产科压力聚增，医务人员的增长难以满足临床业务量的增长，身心疲惫的产科医务人员长期承受着巨大工作压力和医疗风险压力成为“高危人群”，使得产科的医疗纠纷发生率在国内各地、医院和医院科室中均居首位〔1〕；而产科具有节奏快、变化快的特点，其医疗不安全常常危及两个人的生命，后果严重，一旦发生纠纷，家属难以接受，处理难度大，经济赔偿数额大。
因此，分析产科医疗纠纷产生的原因，探讨防范措施，对提高医疗质量，保障医疗安全显得尤为重要。
1产科医疗纠纷产生的原因1.1医务人员责任心不强，对病人管理不到位。
对于边远山区的孕妇临产时才随其家属到医院，少数医生责任心不强，只问不检查就给开住院证，也不安排医护人员护送，家属在办理住院手续或在去病区的路途中婴儿已娩出引发医疗纠纷；遇到危重疑难病例或妊娠合并症等不请示上级医师或请相应科室医师会诊，导致误诊、误治，产生医疗纠纷。
1.2医务人员法律意识淡薄，病历书写不及时、不规范。
由于医务人员不重视相关法律、法规的学习，缺乏自我保护意识，对医疗文书资料记录与保管不够重视，记录不及时、准确、规范，如抢救危重病人时，抢救记录书写不及时，上级医师指导参与抢救，病程无记录或记录内容不全、不及时、不规范，一旦发生医疗纠纷封存病历时，病历内涵质量存在明显缺陷，带来与己不利的鉴定结果。
1.3 医务人员不注重学习，对专业知识掌握不牢、技术操作不规范，医疗质量水平低，导致不良医疗后果是医疗纠纷的重要原因，也是社会影响最坏、经济赔偿最高的医疗纠纷。
在临床中最多的发生在头位难产分娩过程中，一方面是医务人员未熟练掌握产力、产道、胎儿三者之间在分娩过程中的辩证关，另一方面是医务人员责任心不强，产前询问病史不详细、产程观察和胎心监测不到位、出现异常情况不仔细检查，盲目处理，导致漏查、漏诊、误诊、误治；第二产程实施助产操作不规范；第三产程观察、检查、处理不到位，导致产褥感染、产后出血、晚期产后出血等；在分娩过程中因缩宫素使用不当，造成过强及不协调性宫缩，致胎儿宫内窘迫、新生儿抢救无效死亡等均可引发医疗纠纷。
如某孕妇以“停经10月、阴道流水11小时”之主诉入住某县医院，入院诊断为：1、孕2产1足月孕LOA待产，2、胎膜早破。
因宫缩乏力，静滴缩宫素，行右侧会阴侧切、胎头吸引助产下娩出1女婴，呈重度窒息，经抢救无效死亡，产妇因产后大出血行子宫次全切除手术。
经省医学会医疗事故技术鉴定属于一级甲等医疗事故（新生儿）和三级丙等医疗事故（产妇），医院给予经济赔偿共计227982.96万元，并负担案件受理费8300元。
鉴定认为存在如下医疗过失：（1）产科处理过早干预，特别是在第二产程中，未履行常规阴道检查，误认为宫缩乏力，而盲目静滴催产素加强宫缩，致使胎儿窘迫—新生儿重度窒息——新生儿死亡；（2）产后出血处理不得力，致使产妇子宫次全切除术。
1.4 医务人员服务态度差，忽视孕妇的心理因素，医疗告知不到位是医疗纠纷产生的导火线。
孕妇因对疾病知识了解较少，相当数量的初产妇因怕疼痛、怕发生难产及其他不良后果，致使临产后情绪紧张，常常处于焦虑不安、恐惧的精神心里状态，使机体产生一系列变化,如心率加快、呼吸急促、血压升高、胎儿宫内窘迫等，表现出听不进医护人员的解释，不配合相关的分娩动作，若医务人员不主动关心、同情孕妇，解释不耐心，加上沟通不掌握技巧，以埋怨的语气指责孕妇，就会使其产生不满情绪和反感，使上术症状更为严重。
部分医务人员缺乏自我保护意识，只管治疗疾病，没有及时把患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或其家属，有的虽已履行了告知，但《医疗知情同意书》上告知内容填写不全或未及时让患者或其家属签署是否同意的书面意见；自费药品协议书上药品名称未写，就让病人或家属签字，也不给病人讲清用什么药，为什么要用，即使治疗无误，一旦出现医疗结局不尽如人意或出现些细微工作不到位，就会引发医疗纠纷。
1.5 孕妇产前保健工作未做到位, 孕妇和家属因缺乏对疾病知识的了解、期望值过高，也是产科医疗纠纷产生的原因之一。
主要原因是由于医务人员不规范的产前检查，导致漏查、漏诊延误治疗；医务人员宣教不到位，如不给孕妇发保健手册、不给写门诊病历或书写不规范，对孕期保健知识、对异常情况的识别及防范措施宣教不到位；还有孕妇自身原因或受居住条件所限，未按时到医院做产前检查等，使孕妇及其家属对疾病知识不了解。
另外，孕妇及其家属的期望值过高，认为只要产前检查正常就一定能顺利分娩，要求母婴绝对平安，缺乏承受医疗风险的思想准备。
医学领域向来是一个风险大、专业性强的领域，其充满了未知与探索，分娩过程隐含着瞬息万变的生理和病理变化，在现有医学科技水平上，医务人员尽最大努力也只能达到一定程度，不可能尽如人意，一旦在分娩过程中出现异常情况，便难以接受，引发医疗纠纷。
2、产科医疗纠纷的防范2.1 加强医疗核心制度的落实，强化医务人员责任意识。
制度化管理是现代医院管理的重要特征，制度的生命力在于践行，好的制度更需要好的执行力，否则，再好的制度也只是一种摆设。
因此，必须加强医疗核心制度的落实，用制度来约束和规范医疗行为。
认真履行首诊负责制，为患者提供足够的信息和帮助，询问病史要全面，检查操作要规范，诊断治疗准确及时，对急诊和重危患者收住院时要派医护人员护送，并及时与病区医护人员沟通，和病区医护人员当面交接，保证患者获得连贯医疗服务；病区危重患者，医护人员应做到床头交接，并严格落实三级医师查房制度，病人入院48小时内上级医师必须看望检查病人，且有记录；对急诊、疑难、危重病人在做好积极抢救的同时，要及时请示上级医师，并组织讨论、邀请相关科室医师会诊，协助诊治，对需要转上级医院治疗的，要派医护人员护送，保证患者在转运途中得到监护和治疗，防止不安事故发生。
2.2 强化法律、法规的培训学习，规范医疗文书书写，加强病案管理工作。
病历记载着医务人员对患者的诊断、治疗、护理工作全过程，反映了医院医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现；同时，病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗事故、伤害案件定性的重举证材料，发生医疗纠纷时，病历是医疗机构能提供的最有力的证据；因此，希望每位医务人员在繁忙的医疗工作中重视相关法律、法规和《病历书写规范》的学习，强化法律意识和自我保护意，及时、规范书写各项医疗文书，不断提高病历书写内涵质量，在上交病历时要认真自查，科主任或科质控医师加强审核和把关，病案室要严格考核，及时做好病历交接登记和归档、保管工作，保证病历资料的客观、真实、准确、及时和完整。
2.3 加强医务人员专业理论知识培训学习和技术操作训练，提高医务人员的质量意识、安全意识，保障医疗质量与安全，是防范医疗纠纷的根本措施。
医疗质量是医院的生命线，优质的医疗质量必需要有具备精湛的专业理论知识和过硬的专业技术水平的医务人员来实现，因此，加强对医务人员专业理论知识培训学习和技术操作的训练，提高医务人员的诊治水平和技术操作能力，提高医疗质量，保障医疗安全，才能有效减少医疗纠纷发生。
在异常分娩过程中对明显的胎位异常、胎儿发育异常、软产道及骨产道异常，在产前容易诊断，而最常见的头位难产最难诊断，因此，在分娩过程中重在对异常情况的及时发现、准确判断和正确处理, 首先在思想上要高度重视，要熟练掌握产力、产道、胎儿三者之间的辩证关系，以高度负责的工作态度对孕产妇进行监护和管理。
产前要详细询问病史，系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查，如血型、血糖、肾功、凝血因子等；在第一产程严密观察产程进展、监测胎心、测量血压，注意观察孕妇的全身状况和精神心理因素，一旦发现胎头下降受阻，应认真分析是骨产道、软产道异常，还是子宫收缩乏力、胎位异常、胎儿过大或畸形等，若有明显头盆不称、高直后位、颏后位、前不均倾及先兆子宫破裂均应剖宫产；对于中骨盆及出口平面的头盆不称并伴有妊娠合并症要慎重试产；有轻度头盆不称，特别是骨盆入口平面临界性狭窄，要结合产力、胎位及胎儿大小等给予充分试产的机会，在试产过程中发现潜伏期及活跃期延长，宫颈口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等，首先应进行阴道检查，如发现明显头盆不称应行剖宫产术，如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂观察，如使用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强产力，常用2.5U 缩宫素加入5﹪葡萄糖液500ml内静脉滴注，同时要严密观察，调整滴数，使宫缩间隔时间2-3分钟，持续1分钟左右。
避免不适当使用缩宫素，导致不协调性宫缩或胎儿宫内窘迫；要牢固掌握产钳、胎头吸引及臀位助产术，严格规范操作，严防操作不当导致母婴人身损害；第三产程要加强对新生儿呼吸道、脐带的规范处理，正确协助胎盘娩出，并仔细检查娩出胎盘及胎膜的完整性、软产道有无裂伤，防止产后出血；同时要及时通知儿科医生提前进产房，协助对新生儿异常情况的救治。
2.4 医护人员要重视患者的心理治疗和护理，规范医疗告知，尊重和维护患者合法权益，促进医患和谐。
影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外，还有精神心理因素。
现已证实，孕妇的情绪改变会使机体产生一系列病理变化，影响产程进展，内分泌失调，导致孕妇血压升高，胎儿缺血缺氧、胎儿宫内窘迫〔2〕，因此，注重对孕妇精神心理安慰，让孕妇保持良好的心理状态，能有效减少并症、防止胎儿宫内窘迫的发生。
医疗告知是医务人员应尽的义务，患者对自己病情和所作的检查、治疗方案的知晓和选择是其应有的权力，作为医务人员在努力尽到自己义务的同时，也要充分尊重和维护患者合法权益，因此，要严格规范执行医疗告知制度，要掌握患者入院时、住院期间、出院时的沟通内容，根据病情、阴道分娩或剖宫产等实行医师分级告知，按照各种医疗告知书所列的项目、内容填写完整，在与病人或其家属沟通时，思想要高度重视，态度要诚恳，语言要谨慎，表达要清楚，要把疾病的诊断、病情及当前医疗手段对其疾病治愈的程度、经阴道分娩、剖宫产术的风险、可能出现的并发症、处理办法及预后等，要详实的向患者或其家属交代清楚，对病情变化需改变治疗方案或限于医院条件，对诊治有困难需转上级医院治疗的，要及时向患者或其家属沟通到位，使患者或家属在听清楚的前提下做出选择，并履行知情同意签字。
