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《静脉输液告知书》尊敬的患儿家长：您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应；5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6、其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。
签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。
六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
护理常用告知同意书（完整版）床挡保护知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
床档保护知情同意书：因您的病情需要，为了您的安全，防止坠床，需要进行床档保护，病人及家属不得私自将床档放下。
如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档，病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外，出现后果自负。
故向病人及家属告之。
导尿处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
导尿处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行导尿处置，但在导尿操作中，有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
动脉穿刺处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
动脉穿刺处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行动脉穿刺处置，但在穿刺操作中，有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
灌肠处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
护理告知书第一篇：护理告知书DHYY-HL-11护理告知书尊敬的患者及家属：依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。
在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。
1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。
2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。
3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。
4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。
5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。
每次时间为15~20分钟。
处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。
6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。
因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。
7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。
仙游县医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、尿道黏膜损伤2、尿路感染3、尿道出血4、虚脱5、暂时性性功能障碍6、尿道假性通道形成7、血尿8、尿路感染9、导尿管拔出困难经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日仙游县医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、腹泻2、胃食管反流、误吸3、便秘4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血5、引流不畅6、插管困难8、声音嘶哑9、呼吸困难10、等其他情况经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。
我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者签字患者/亲属签字与患者关系年月日仙游县医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称灌肠或肛管排气在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、肠道黏膜损伤2、肠道出血3、肛周皮肤擦伤4、等其他情况护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称机械辅助吸痰在护理操作过程中，可能发生以下情况：1.低氧血症2.呼吸道粘膜损伤3.感染4.心律失常5.阻塞性肺不张6.气管痉挛护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称保护性约束带使用1、皮肤压迫性破损。
鼻管喂食告知书神经内科床号姓名ID号住院号亲爱的患者及家属：您们好！在您或家人住院期间，医生会根据病情需要下达医嘱置鼻饲管，我们会严格遵守医疗护理技术操作常规，正确留置胃管以保证安全喂食，我们制定了鼻管喂食告知书，规范操作规程，同时也将指导或教会您或家人操作方法。
以便您出院后如若还需要继续使用鼻管喂食，提供帮助。
1、护士插入胃管后，会以下三种方法证实胃管位置的正确：①胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；②置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，打空气的同时听到气过水声③当患者呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出。
2、护士置好胃管后，请一定要协助防止私自拔出，若不小心拔出或脱出，不能再行插入，应及时报告当班医生或护士，由护士进行进一步处理。
3、鼻管喂食应为流质饮食，饮食温度38-40℃，药片应研碎溶解后注入。
每次注入量不超过200ml，每日5-6次，每次喂食前均应先抽尽胃内残留食物，间隔时间应大于2小时。
若灌入新鲜果汁，应与奶分别灌入，防止产生凝块。
4、按下列要求进行操作（1）卧床病人应在喂食前翻身，叩背，必要时请护士吸痰。
（2）摇高床头45-60度，病情允许可采用坐位。
（3）喂食前先洗净双手及喂食用具。
（4）喂食前检查胃管长度，是否在标记处，若不在位应及时通知护士长或医生处理。
（5）每次注食前均应将胃管未端接50ml注射器回抽，①看是否有淡黄色或绿色胃液抽出，若有可证明胃管在胃内，方可进行下一步操作。
②若抽出为上餐喂的食物（胃内容物），且量超过150ml时，应当及时通知医生或护士。
适当停止或减少喂食量。
③若抽出的胃液呈红色或咖啡色或黑色等，应及时报告医生或护士。
（6）已确定胃管在胃内，喂食前用20ml温开水冲洗胃管防堵塞。
（7）将已备好的饮食抽出并排净空气后，缓慢均匀地注入，并注意病人有无呛咳，或其它不适，若有呛咳或不适，请即刻停止喂食，并报告医生或护士长。
（8）饮食量不超过200ml，喂食后用20ml温开水冲洗管道防堵管或食物残留在胃管前端变质。
中医护理技术操作项目知情告知书科室：患者姓名：性别：年龄：病室床号：诊断：住院号：操作项目：中药熏蒸1.熏蒸时间约20～30分钟。
2.熏蒸过程中如出现不适及时告知护士。
3.熏蒸前要饮淡盐水或温开水200ml，避免出汗过多引起脱水。
餐前餐后30分钟内，不宜熏蒸。
4.熏蒸完毕，注意保暖，避免直接吹风。
5.妇女妊娠和月经期间禁用。
心脏病、严重高血压病、水肿患者、体质虚弱者及老年患者慎用。
严重出血倾向的患者禁用。
开放性创口、感染性病灶慎用。
6.意识不清或使用部位感觉障碍者、10岁以下患者使用时，应有家属陪同。
7.治疗过程中会产生热量，因为个体差异可能会对皮肤造成烫伤。
8.治疗部位皮肤有水泡、疤痕、破溃、活动性出血或有出血倾向者、皮肤对中药过敏者及婴幼儿慎用。
局部有金属内置物患者慎用，以免烫伤。
9.皮肤感知觉迟钝者，请在治疗前告知护士。
请认真阅读上述相关内容，充分理解医疗风险，同意实行该项操作。
患者/家属签名：执行护士签字：年月日中医护理技术操作项目知情告知书科室：患者姓名：性别：年龄：病室床号：诊断：住院号：操作项目：中药涂药1.涂药后如出现痛、痒、胀等不适，应及时告知护士，勿擅自触碰或抓挠局部皮肤。
2.涂药后若敷料脱落或包扎松紧不适宜，应及时告知护士。
3.涂药后可能出现药物颜色、油渍等污染衣物的情况。
4.中药可致皮肤着色，数日后可自行消退。
5.婴幼儿颜面部、过敏体质者及妊娠患者禁用。
6.治疗部位皮肤有水泡、疤痕、破溃、活动性出血或有出血倾向者、皮肤对中药过敏者禁用请认真阅读上述相关内容，充分理解医疗风险，同意实行该项操作。
患者/家属签名：执行护士签字：年月日中医护理技术操作项目知情告知书科室：患者姓名：性别：年龄：病室床号：诊断：住院号：操作项目：刮痧技术1.刮痧部位的皮肤有轻微疼痛、灼热感，刮痧过程中如有不适及时告知护士。
2.刮痧部位出现红紫色痧点或瘀斑，为正常表现，数日可消除。
3.刮痧结束后最好饮用一杯温水，不宜即刻食用生冷食物，出痧后30分钟内不宜洗冷水澡。
姓名：住院号：
有创护理告知书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者或家属：
依照国务院令（第351号）的规定：“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。
现将有关事项告知如下：
根据您的病情及治疗需要，护理人员可能需要遵照医嘱对您进行一些有创护理操作，如灌肠、留置胃管、留置尿管、吸痰、吸氧、动静脉穿刺、静脉输注一些特殊药物、应用特殊护理用具（静脉留置针、保护性约束带）等这些操作有可能给您带来不适或者损伤，如疼痛、皮肤粘膜损伤、出血、胃肠破裂、胃肠穿孔、误吸、窒息、感染、静脉炎、套管阻塞、药物外渗等不良后果。
因此在进行有创护理操作前对您或家属做以告知，希望您配合我们操作，按时更换导管，严禁自行拔管或关闭调节管路开关等，患者（受委托人）表示知情并自愿接受、配合护理操作。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日
护土签名：签名日期：年月日。
****总医院
特殊性护理操作患者知情同意书
病人姓名性别年龄床号住院号
临床诊断
拟行检查、操作
检查、操作的目的
告知时间地点
根据患者病情需要，遵医嘱本科护士拟对患者进行上述检查、操作。
现将可能出现的情况向患者及家属（委托人）详细介绍、解释：
患者及其家属（委托人）意见：此情况护士已向我（我们）详细介绍、解释，我（我们）确认对相关情况表示知情，同意进行该项检查、操作，并对医院和护士的护理工作表示信任。
患者及其家属（委托人）签名签名者与患者关系
护士签名年月日。
