病毒性肝炎(部分)

•急 性 丁 肝 表 现 有 两 种 ： ① 与 HBV 同 时 感 染 。 表现与急乙肝相似，恢复后仅5％以下转慢。 ②在HBV感染基础上重叠感染。则病情往往加 重，容易转为重肝，恢复后约70%转慢。
急性戊肝表现与甲肝相似，但淤胆常 见，病情重，尤其妊娠后期并戊肝者，容 易转为重肝。
急性无黄疸型肝炎可发生于五型病 毒性肝炎中的任何一种,是一种轻型的肝 炎。
肝大块坏死，小胆管增生
亚急性肝坏死大体标本
亚急性肝坏死大体标本（切面图）
肝亚大块坏死×10
3.慢性重型肝炎
病变特点表现为在慢性肝病的病变 背景上，出现大块性或亚大块新鲜的肝 实质坏死。
肝细胞再生 ×40 双核肝细胞增多
假小叶形成×20
肝细胞坏死团块（电镜）×4680
(四)淤胆型肝炎
发病机制
(一)甲型肝炎 HAV 口 肠道 入血流 病毒血 症 肝脏 胆汁 肠道 粪便
复制
入血循环 低浓度的病毒血症。
HAV引起肝细胞损伤的机制尚未 充分明了。目前认为，感染早期由于 HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏， 随后细胞免疫起了重要作用；在感染 的后期体液免疫也参与其中。
(二)乙型肝炎
慢性乙肝病毒感染的自然史与 感染者的年龄、宿主因素、病毒因 素有关。
引起肝损害的机制，可能和乙型肝炎相 似。即由免疫应答所介导。
超 过 50 ％ 的 HCV 感 染 转 为 慢 性 。 慢性化的可能原因主要有：
①HCV的高度变异性。
② HCV 对 肝 外 细 胞 的 泛 嗜 性 。 特 别是存在于外周血单核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中的 HCV，可能成为反复感染肝细胞的来 源；
HBV复制：
细胞核
HBVDNA
cccDNA
胞浆 负链DNA
前基因组 mRNA
正链DNA
完整的HBVDNA
HBV复制过程非常特殊：细胞核 内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转 录步骤。
机体免疫反应与临床表现：
机体免疫反应不同，导致临床表现各异: • 当机体处于免疫耐受状态，如围生期获得
HBV感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟， 不发生免疫应答，多成为无症状携带者；
Ⅱ.慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝
炎。慢性肝炎又分为： 1.轻度慢性肝炎 2.中度慢性肝炎 3.重度慢性肝炎
1.轻度慢性肝炎
急性肝炎迁延半年以上,可有反复轻度疲 乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝大， 可有轻度脾大。肝功能ALT反复或持续升高。 肝活检有轻度肝炎改变,可有轻度纤维增生, 病程迁延数年。病情虽波动,但总的趋势是渐
肝细胞嗜酸性变 ×40
(二)慢性病毒性肝炎
1995年第五次全国传染病与寄生虫病 学术会议把慢性肝炎的炎症活动度分为0~4 共五级(见表)。方案建议病理诊断应包括 病因、分类、组织学改变的分级、分期。 如中度慢性丙型肝炎，活动度3级，纤维化 2期(G3S2)等。
表 慢性肝炎分期分级标准
炎症活动度(G)
(三)重型肝炎
1.急性重型肝炎 肝细胞呈大块性坏死(坏死 面积≥肝实质的2／3)或亚大块性坏死,或大灶性 坏死伴肝细胞的重度水肿。
2.亚急性重型肝炎 肝细胞新旧不等的亚大 块坏死(坏死面积≤50％);小叶周围出现团状肝 细胞再生;小胆管增生,并常与增生的肝细胞移 行,重度淤胆,尤其是小叶周边增生的小胆管及 小叶间胆管较为显著。
肝昏迷
皮下出血
２、亚急性肝衰竭亦称亚急性肝坏死
1、 急性肝衰竭 2 、亚急性肝衰竭 3 、慢加急性肝衰竭 分早、中、晚期 ４、慢性肝衰竭
1.急性肝衰竭亦称暴发型肝炎
发病多有诱因。
起病2W内出现极度的乏力，严重的消 化道症状，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小， 出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多， 肝臭、急性肾功不全及肝性脑病。后者早 期为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期 为不同程度的昏迷、抽搐、脑水肿等。病 程不超过三周。
慢 性 肝 病 面 容
蜘蛛痣
肝掌
痤疮
乳腺增生
3．重度慢性肝炎 除上述临床表现外，还具有早期
肝硬化的肝活检病理改变与临床上 代偿期肝硬化的表现。
Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)
它是肝炎中最严重的一型，约占全部病 例的0.2~0.5％，病死率甚高。5型肝炎病 毒感染均可致重型肝炎。重型肝炎又分 为：
(二)肝性脑病
产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝 硬化时各因素的比重不同。
1．血氨及其他毒性物质的潴积 2．氨基酸支、芳比例失调 3．假性神经递质假说 4．其他诱发因素
肝性脑病的发生机制示意图
(三)出血
1. 肝细胞坏死——肝脏合成的多种凝血
因子缺乏、血小板减少。 2. 重型肝炎时DIC——凝血因子和血小板
白蛋白合成 抗利尿激素灭活 淋巴液生成
门脉高压
醛固酮 肾素
腹水的发生机制示意图
临床表现
(一)潜伏期
甲肝4W（2~6W） 乙肝3M (1~6M) 丙肝40d (2W~6M) 戊肝6W (2~9W) 丁肝 （4 ~ 20W）
（二）病毒性肝炎临床分型
急性肝炎（黄疸型、无黄疸型） 慢性肝炎（轻、中、重三度） 五型 重型肝炎（急性、亚急性、慢性型） 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
除轻度急性肝炎变化外，还有 毛细胆管内胆拴形成，肝细胞内胆 色素滞留，肝细胞内出现小点状色 素颗粒。
肝细胞淤胆×40
毛细胆管淤胆×40
胆栓形成×40
病理生理
(一)黄疸
以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁 上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反 流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆 小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆 管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加 及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍 都可引起黄疸。
肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾 小管坏死。
（五）肝肺综台征
慢性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸 困难、肺水肿、间质性肺炎、肺不张、胸腔 积液和低氧血症等改变，统称为肝肺综合征。
肝肺综合征的主要问题是出现低氧血症和 高动力循环症。
原因：
根本原因是肺内毛细管扩张，动-静脉分 流，从而严重影响气体交换功能所致。
消耗。 3. 少数情况下可并发血小板减少性紫癜或
再生障碍性贫血。
VK1
凝血因子减少
VK1吸收障碍
出血的发生机制示意图
(四)急性肾功能不全 又称肝肾综合征或功能性肾衰竭。在重型肝
炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、 肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等 因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而 引起急性肾功能不全。
③HCV在血液中滴度低，免疫 原性弱，机体对其免疫应答水平低下， 甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感 染。
HCV 与 HCC 的 关 系 也 很 密 切 。 但 HCV与HBV不同,它不经过与肝细胞整合 的过程。认为慢性炎症可能是转变为HCC 的重要因素。炎症物质能破坏细胞DNA， 成为恶性转化的直接因素。
其次肝功能衰竭也可导致门脉循环受阻、 门-腔静脉分流，肠道细菌进入肺循环释放 内毒素也可能是原因之一。
(六)腹水
重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血， 肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多 的醛固酮、导致钠潴留。利钠激素的减少 也导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的 主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症 和肝硬化时增生的结节压迫血窦，使肝淋 巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
(四)丁型肝炎
HDV的复制效率高，感染肝细胞内 含大量HDV。丁型肝炎的发病机制还未 完全阐明。
(五)戊型肝炎 发病机制尚不清楚，可能与甲型肝
炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的 主要原因。
病理解剖
五型肝炎的病理解剖改变显示，除甲、 戊两型不转为慢性外，其余各型肝炎的病理 改变基本相同。
基本病变主要是肝细胞弥漫性变性、坏 死，炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生； 另外肝外器官可有一定的损害。
HBV与HCC的关系密切。 1、认为首先由于HBV在肝细胞内的整合， 这是癌变的启动因素。 2、此外，某些原癌基因可被激活，某些 抑癌基因可能产生突变，都可促进癌变 的发生。
(三)丙型肝炎
HCV进入体内之后，首先引起病毒血症。 病毒血症间断地出现于整个病程。细胞免疫 可能发挥作用，因在慢丙肝患者肝组织中可 检出病毒特异性细胞毒性T细胞。
级 汇管区及周围
小叶内
纤维化程度(S)
级
纤维化程度
0 无炎症
无炎症
1 汇管区炎症(CPH) 变性及少数坏死灶
2 轻度PN(轻型CAH) 变性，点、灶状坏死
或嗜酸小体
3 中度PN(中型(CAH) 变性、坏死重或见PN
0无 1 汇管区扩大，纤维化 2 汇管区周围纤维化,纤维
隔形成,小叶结构保留 3 纤维隔伴小叶结构紊乱
慢性乙肝病毒感染的自然史
发病机理： 乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝
细胞病变主要取决于机体的免疫状况。 免疫应答既可清除病毒，同时亦导致肝 细胞损伤，甚至迫使病毒变异。
HBV通过注射或破损的皮肤、粘膜
来自百度文库
肝脏、胆管
胰腺
血流
肾小球基底膜
血管、皮肤
白细胞和骨髓细胞
HBV在肝外组织中可潜伏下来并导
致相应病理改变和免疫功能的改变。
Ⅰ.急性肝炎
各型病毒均可引起。甲、戊型不转为慢性， 成年急性乙肝约10%转为慢性，丙型超过 50%，丁型约70%转为慢性。
急性黄疸型肝炎临床表现的阶段性较为明 显，典型病例的临床可分为三期即黄疸前期、 黄疸期和恢复期，总病程约2~4个月。
1.黄疸前期
起病急，畏寒、发热、乏力、 食欲不振、厌油、恶心、肝区痛、 尿色加深呈浓茶状。本期持续 1~21d，平均5~7d。
(一)急性病毒性肝炎 1.急性轻型肝炎 主要病变位于小叶内，
表现为肿胀，嗜酸性变、脂肪性变，点状、 灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内核细胞浸润， 窦壁细胞增生。
2.伴桥形坏死的急性肝炎 或称为较重型 的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状坏
死外其余改变同急性轻型肝炎。
肝细胞疏松肿胀 ×40
肝细胞气球样变 ×40
• 当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎 经过，成年感染HBV者常属于这种情况，大 部分病人可彻底清除病毒而痊愈；
• 当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、 自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免 疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；
• 当机体处于超敏反应，大量抗原-抗体复合 物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死 因子(TNF)、白细胞介素-l(ILl)、IL-6、内 毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发 生重型肝炎。
好转以至痊愈,有少数转为中度慢性肝炎。
2．中度慢性肝炎
病程超过半年，各项症状明显，肝大， 质地中等以上，可有蜘蛛痣、肝掌、毛细 血管扩张或肝病面容，进行性脾大，肝功 能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏 纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害,自 身抗体持续升高等特征。肝活检有中型慢 性肝炎的病理改变。
无肝硬化
4 重度PN(重型(CAH) PN范围厂，累及多个小 4 早期肝硬化或肯定的 叶，小叶结构失常(多小 肝硬化 叶坏死)
慢性肝炎 1.轻度慢性肝炎 G1~2，S0~2。 2.中度慢性肝炎 G3，S1~3 3.重度慢性肝炎 G4，S2~4
桥形坏死×10汇管区至汇管区架桥
门脉区碎屑状坏死×20
2.黄疸期
上述症状有所好转，但巩膜、 皮肤黄染，约于2周内达高峰。肝 大肋下1~3cm，充实，有压痛及叩 击痛。部分病例有轻度脾肿大。本 期持续2~6周。
3．恢复期
黄疸消退，症状消失，肝、脾回 缩，肝功能恢复。本期持续2周至4 月，平均1月。
•急性乙肝起病慢，常无发热，部分病例可转慢。
•丙肝表现与乙肝相似而较轻，但转慢率很高， 至少50％转为慢性。
乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分 明了，但有证据表明：
1、免疫耐受是关键因素之 一。由于 HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量 产生可能导致免疫耐受。
2、免疫抑制与慢性化有明显关系。
3、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析结 果表明，慢性化与遗传因素有关。
我国HBsAg携带者多呈家庭聚集现象， 符合常染色体隐性遗传的趋势。
乙型肝炎的肝外损伤——IC
1. 急乙肝早期偶有血清病样表现很可能是 CIC沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活C 所致，此时血清C滴度通常显著下降；
2. 在慢乙肝时CIC导致膜性肾小球性肾炎伴 发肾病综合征，在肾小球基底膜上可检 出HBsAg、Ig和补体C3；IC也可导致结 节性多动脉炎。这些IC多是抗原过剩的 IC。