压疮的预防与护理
——第5期临床护理教学培训班 54号姚晴
学习目标
1.掌握压疮的发生原因、部位及预防措施。
2.熟悉压疮的定义、临床分期及治疗措施。
3.了解压疮的评估、治疗材料及认识误区。
一、压疮定义
压疮或压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
国内的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0 ,尚有说明:除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,若入院时局部组织已有不可逆损伤,24～48h后就可发生压疮,有些患者禁止翻身,否则有生命危险,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
二、容易发生压疮的患者
1.长期肢体活动不便的患者
2.长期卧床
3.意识不清
4.大小便失禁
5.全身情况差、营养不良
好发部位（图示）
三、发生原因
1. 力学因素
（1）垂直压力是导致压疮的首位因素。
正常毛细血管压力15.75～22.5mmHg。压力若超过此值可阻断毛细血管对组织灌流，引起组织缺氧。并与持续时间长短有关。在临床工作中,不论采用何种姿势、体位都应注意经常变换。（2）剪切力是引起压疮的第2位因素,比垂直方向的压力更具危险。剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与体位关系甚为密切。由于床头抬高使身体下滑,或坐轮椅者身体后倾时,均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。
（3）摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。
2. 理化因素
（1）潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。
（2）温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。
3. 自身因素
（1）年龄：老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。
（2）营养：是直接影响压疮愈合的因素。往往年纪大的人易发生营养不良,不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及导致免疫力的下降。
（3）麻醉：由于麻醉药物的影响，有 5 5 % 的患者在手术麻醉期间发生低氧血症。而麻醉药物的阻滞作用，使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。
（4）疾病：统计吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病、骨折、风湿性疾病等增加发生压疮的危险。
四、临床分期及治疗
1.第一期（淤血红润期）：皮肤完整,为压疮初期。局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆改变，只要及时去除诱因，就可恢复。
治疗措施：加强翻身，预防为主。
2.第二期（炎性浸润期）：已损伤表皮层和真皮层。红肿部位如继续受压，局部血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。
治疗措施：保护创面和预防感染。水泡的处理:未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌敷料覆盖或抗生素纱布湿敷。
3.第三期（浅度溃疡期）：以全层皮肤损伤为特征。水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。
治疗措施：处理原则为清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。
4.第四期（坏死溃疡期）：坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
治疗措施：必要时行植皮手术。
5. 介绍临床上特殊的治疗方法
1)氧气方法：是利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织供氧量，改善局部组织有氧代谢，并利用氧气流干燥创面，促进结痂，有利于创面愈合。简便的新方法,即用塑料袋罩住创面,向袋内送入纯氧,几分钟内可见坏死组织液化,活组织变红。安装备齐给氧装置,常规操作打开总开关,调流量表每分钟2～3 升流量,用氧时间视其疮面面积大小决定。氧15～20min ,2 次/ d ,吹氧前根据压疮的程度按外科创面处理常规彻底清创,清除脓性分泌物,用无菌生理盐水冲洗清洁伤口,然后将吸氧管距疮面15cm ,由压疮中心处向外旋转吹氧,反复数次,吹氧完毕,按无菌操作换药,用碘伏擦涂疮面,用无菌纱布包扎或暴露。
2)鸡蛋膜法：用鸡蛋膜贴于创面(用0.1%洗必泰清洗创面,电吹风吹干)不漏空隙,4～5d后鸡蛋膜与痂壳同时脱落,在此期间不必换药。
3)云南白药法：云南白药具有止血愈伤、活血散瘀、消炎散肿、排脓去毒的作用,适用于有脓性渗出物的压疮,创面小、浅,脓性渗出物少者，清创后将云南白药粉均匀撒在创面上;该方法可达到消炎止痛、改善血液循环的目的,从而加速溃疡面的愈合,适用于Ⅲ期压疮的治疗。
4)双黄连溶液法：双黄连溶液(双黄连制剂2mL,50%葡萄糖注射液5mL) ,用棉签将其搽于创面,使创面在高渗环境下迅速干燥,有抑制细菌抗炎清创效果,尤其适用于血浆白蛋白低的病人。
五、预防和护理
1.防止局部组织长时间受压
1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行。病人翻身侧卧时,可在病人的背、臀部垫软枕、海绵垫,利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。
2)对卧床时间比较长的瘫痪病人，应仔细检查受压部位有无发红、肿胀、起泡，一旦发现及时处理；也可以使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起。
3)坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。
