问题性皮肤登记表
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问题性皮肤登记表
姓名 性别 年龄 电话
权利 终身免技术操作费
身体 状况 月 经 量：多□少□
痛 经：有□无□ 舌下鸟经：有□无□ 疤 痕：有□无□ 身 孕：有□无□ 块 血：有□无□ 腰 酸：有□无□ 烧 伤：有□无□ 少气无力：有□无□ 烫 伤：有□无□ 肤色枯黄：有□无□
失眠多梦：有□无□
皮肤 状况 雀 斑：□ 黄褐斑：□ 红血丝：□ 老年斑：□ 混合斑：□ 蝴蝶斑：□ 妊娠斑：□
色 沉：□ 胎 记：□ 激素斑：□ 扁平疣：□ 粉 刺：□ 黑 痣：□ 汗管瘤：□ 痤 疮：□ 真皮斑 太阳穴：□ 额 头：□ 颧 骨：□ 眼 周：□
美容史 袪斑霜□ 中药袪斑□ 换肤□ 激光□ 激素□ 五年以内□ 一年以内□ 最近□ 无□ 其它□
不反弹禁忌 1、不得暴晒皮肤；
2、不得口服避孕药、减肥药；
3、不患肝、甲亢、糖尿病、肾病、重大疾病、妇科疾病等；
4、不得怀孕流产；
5、坚持使用本系列产品一年，每年春秋季巩固一次。
治疗 周期 1、黄褐斑：15-30天出效果，不承诺是否反弹；
2、雀斑、老年斑：60天，三个月色素稳定，可根据情况来定；
3、真皮斑：3-6个月，严重者6-12个月，根据情况来定；
4、胎记同真皮斑：严重者1-2年，可根据情况减量。
注意 事项 1、本次费用的总记是本次技术的费用，不包括今后使用产品的费用，后期购买产品须另付期款；
2、针对混合斑：分斑分治，使用产品前确认耳试是否过敏；
3、治疗中使用外用产品时会出现轻微红、刺等轻微现象属正常，多修复、补水，症状逐渐消失；要坚持使用，不得擅自停用；
4、做斑后严格按照术后要求、禁食辛、辣、刺激食物（牛肉、海鲜、酱油），白天少食感光食物。多食新鲜蔬菜、水果；不能暴晒；
5、 针对雀斑： ；
6、 针对真皮斑： ；
7、 针对黄褐斑： ；
8、针对使用网购产品，本店不接受服务，不承担任何责任；
9、操作技术后，未配合老师，未使用修复产品，后果自行负责；
10、真皮斑操作技术后，皮肤出现“红”“肿”“结痂”“部分淤青”属正常现象；因个体差异有所区别。
诊断结果：
本次费用共计： 元 所配产品：见产品搭配表 服务店家：
顾客签名： 负责人签名： 年 月 日
产品价目表
氨基酸净白洁面乳
玫瑰透润水 美颜霜（防晒）
清嫩柔肤水（洋甘菊水） 茶树祛痘霜
美肤保湿乳 茶树祛精华液
美肤霜（保湿霜） 痘无痕（三件套）
中胚层多重修护套（技术套） 靓肤精华液（美白控色）
舒缓修护精华液（修护因子） 靓肤霜（控色晚霜）
舒缓修护精华乳（修护乳） 玉颜霜（日霜）
修护营养霜（修护霜） 一抹净（美白亮肤）
溶斑冻干粉 黄褐斑分解液
童颜冻干粉 私人定制（重斑、反弹斑）
甘草原液（防敏、脱敏、敏感修复） 尊享靓肤体验套
BFGF原液（深层修复BFGF） 尊享靓肤套(控色套)
多效修复面膜 中药面膜粉（可吃美白祛斑）
医用修复面膜 中药面膜粉（可吃祛痘排毒）
修护滋润眼霜(眼霜) 中药海澡补水面膜
修复凝胶（抗敏、修复） 营养修复面膜
修复生长肽霜（技术后）
