天津市建设工程施工安全管理规程
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附录C表
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》
施工单位施工安全资料用表津建安-施-1
人员登记表
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：
序号 姓名 性别 身份证号 岗位/工种 证件编号 发证机关 有效日期 年审情况
填表人： 年 月 日 津建安-施-2
证书复印件登记表
序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种
序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种
填表人：
年 月 日
津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业： 编号：
工程名称 工 种
施工部位 交底时间 交底内容：
被交底人： 交底人： 安全员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-4
安全生产责任制考核表
施工企业： 项目名称： 被考核人 性别 年龄 职称
职务 职责范围
责任制考核内容 应得分 责任制考核情况 实得分
考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：
考核日期： 年 月 日
津建安-施-5 安全员工作日志
年 月 日
工程名称
（单位工程） 施工单位
工程部位 天气情况
安 全 检 查 记 录
1.检查情况：
2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：
3、其它
安全员： 津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号：
日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况
注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7
安全检查记录表
编号：
工程名程 检查时间
部位
施工单位 检查负责人
检查人员
检查情况：
检查负责人：
年 月 日
整改要求：
整改负责人：
年 月 日 复查意见：
检查负责人：
年 月 日
津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号：
工程名称 施工单位
标段名称 专业名称
序号 部位名称 排查情况 处置情况
排查人员签字：
年 月 日 时 分
说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称：
自评时间
（年月） 月自评得分 项 目 名 称 及 分 值
安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具
满分100分 满分10分 满分15分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分5分
项目安全生产标准化自评成员签字：
合计 项目安全生产标准化自评得分
（合计/自评次数） 项目经理签字 总监理工程师签字 津建安-施-10
隐患整改通知单
编号：
工程名称 受检单位
检查日期 工程部位
检查单位（部门） 检查形式
检查负责人 参加检查人员 隐患内容：
整改负责人（签字）： 年 月 日
整改负责人： 检查负责人：
年 月 日 年 月 日
津建安-施-11
隐患整改反馈表
工程名称 施工单位
存在问题项数 施工部位 整改负责人 完成时间
整改措施及结果：
整改负责人： 年 月 日
复
查
意
见 复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12
培训教育记录表（1）
施工单位： 编号：
培训部门 项目负责人
教育类别 培训日期/课时 /
培训地点 主讲人
受教育单位 受教育人数
培训内容：
填表人： 年 月 日 津建安-施-12
培训教育记录表（2）
施工单位： 编号：
项目部名称 受教育单位（部门）
培训教育内容 教育日期
序姓 性别 身份证号 岗位/考核结培训人员签名
津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位：
编号：
项目部名称 受教育单位（部门）
序姓 性别 年岗位/工种 培训教育记录表（2）表号
津建安-施-14
安全例会记录
施工单位： 工程名称： 编号：
会议时间 会议地
会议内容 参加人数
会议范围 主 持 人 会 议 记 录
参会人员签字：
记录人：×××
注：参会人员较多，可附签到表。
津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：
序号 费用名称 数量 金额（元） 日期 备注
合 计
津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号：
预案名称 演练地点
组织部门 总指挥 演练时间
参加部门及人员
配合单位
演练类别 ?实际演练 ?桌面演练 ?提问讨论演练 ?其他
演练设备及器材
演练内容及过程描述：
演练过程中特殊情况处理： 演练记录图片资料：
记录人： 负责人： 年
月 日
津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号：
预案名称 演练地点
组织部门 总指挥 演练时间
评价地点 评价日期
参评人员
演
练
效
果
评 人员到位情况
物资设备到位情况 价
协调组织情况
实战效果评价
预案适宜性、充分性评价
存在问题：
改进措施：
批准意见： 批准单位：（盖章）
批准人： 年
月 日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号： 工程名称 施工单位
检查人 检查时间
序号 项目 检查内容 检查结果 备注
1 场区划分 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离
施工区材料堆放、加工区划分明确
2 围挡及大门 围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；
出入口大门符合规定，设置警卫室，
有企业名称或标识，按要求设置五图一牌
设置车辆清洗设施
3 材料堆现场清洁，码放整齐，分区标示； 放
砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙
4 施工道和场地 施工现场道路畅通，有循环道；
场地平整无积水，设置排水设施；
各类罩棚设施及库房整齐划一；
各加工区未挂警标志
各加工区警示标志齐全、清晰。
5 办公区、生活区 办公区、生活区地面硬化或硬铺装；
场外生活区封闭，物业化管理。
宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；
厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定
制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。
公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施
有治安防范措施
6 食堂 食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；
食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；
生熟分开，餐具器皿清洗消毒
7 社区服务 夜间施工办理施工许可审批手续；
现场严禁焚烧各类废弃物；
应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施 建立施工不扰民措施
8 其他
检查负责人： 年 月
日
津建安-施-19
群众来访登记表
编号:
访人姓名 性别 民族 来访日期
工作单位 联系电话
联系地址 邮政编码
来访人数 随访人姓名
