格拉斯哥昏迷评分

格拉斯哥昏迷评分(GCS):

睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼

语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词

2 - 只能发音 1 - 无发音

运动 6- 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应

3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应

昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分

中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。

硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。临床表现（1）意识障碍：由于伴发的脑损伤较，伤后原发性昏迷时间较短，出现中间清醒期或中间好转期较多，伤后持续昏迷者少。（2）颅内压增高症状：在继发性昏迷前常有躁动不安，亚急性或慢性血肿病人的眼底检查视乳头水肿。（3）局灶症状：血肿位于运动区和其邻近部位较多，故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见，位于矢状窦旁血肿可出现下肢单瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。

硬膜外血肿护理教学查房

尊敬的各位老师、亲爱的 同学们：下午好！

今天下午大家相约来到神经外科参加护理教学查房，首先感谢护理部老师为我们安排了这次互相学习探讨交流的机会，希望同学们积极参与、踊跃发言。请先允许我向大家作个简单介绍、、、、、、提醒同学们发言的时候，先进行自我介绍，再讲述内容，这也是一种礼貌吧！ 这次查房的是一位硬膜外血肿的病人，硬膜外血肿是神经外科的一种常见疾病，发生于硬膜外腔内，占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占80%左右，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引起硬膜外血肿占3/4，因此，最好发部位为颞顶区。一般有外伤病史，有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐、血压升高等。同时病程较长，神经系统定位征一般较明显，如出现失语、肢体瘫痪等，如不能及时清除血肿会出现脑部症状，瞳孔散大、对光反射消失等。严重者可危及生命。急性硬膜外血肿原则上会实施手术治疗，以清除血肿。死亡率介于10%－25%之间。因此，必须做到早期诊断、及时处理，才能有效降低死亡率。

今天查房的流程是：听责任护生介绍病情及病人入院时的主要护理问题与措施、随同主查老师去病房查体、返回办公室根据病人的情况补充相关问题与措施、师生互动时段（师生互相提问，以促进对该病护理知识的进一步了解）、护理部老师点评。下面进行第一步请责任护生介绍查房病人的病情：

责任护生1：30床 左志清 男 18岁 初中文化 在家务农，于2011年8月13日09：00门诊以“硬膜外血肿”收入院，由平车推入病房。家属代诉：车祸致头部外伤伴恶心、呕吐约1h，入院查体：T37.1℃、P76次/分、R20分、Bp148/71mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2、5mm，对光反射灵敏，GCS评分15分，精神状态良好，头部及全身多处擦伤、出血、疼痛，食欲降低，二便正常，头颅CT示：右侧顶部硬膜外血肿。入院后遵医嘱给予抗炎，营养脑细胞等对症处理，与8月14日复查CT血肿缩小，与8月16日9：00巡视病人：神志清楚，头部及全身多处擦伤处逐渐结痂，患者自述：头晕、头疼有所减轻，与8月20日，患者全身伤口均结痂，头部伤口已愈合。根据病人病情，提出以下护理问题及护理措施。

问题一：头晕头痛与颅内等增高有关

护理措施：

1、嘱患者绝对卧床休息，保证充足睡眠

2、向患者讲述头痛的性质规律，头痛是最常见的症状，使其对头晕头痛有足够的认识

3、观察并记录患者头痛的性质规律、部位和持续时间

4、正确运用无创性解除头痛的方法,如分散注意力、听音乐等

5、操作时动作轻柔，避免产生疼痛

问题二：焦虑、恐惧与健康状况改变、病情、经济状况有关

1、主动与患者多交谈，在生活上给予关心与照顾

2、安慰和鼓励患者，介绍同种病例术后恢复情况，树立信心

3、转移注意力，给与心理护理，使其情绪稳定

问题三：有颅内血肿增多的可能，与病情有关

1、保持大便通畅，避免用力排便

2、密切观察患者的意识、瞳孔、生命特征等，如有异常立即通知医生

3、嘱其放松心情，积极配合治疗

4、清除诱因，合理用药，以减轻症状，争取早日康复 病情介绍完毕，谢谢大家！

护士长：下面进行第二步流程：随同主查老师去病房查体，请主查老师站在病人右边，主查同学站左边，其他同学站床尾，谢谢配合。

主查陈老师：护生1：查体（按视触、扣、听）

洗手、测生命体征，神志清楚，下肢有擦伤已结痂。健康宣教

1、保持乐观情绪，树立信心，努力配合治疗

2、进食高热量、高蛋白、高维生素的软食，如鱼类、肉类、牛奶、新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅

3、保证充足睡眠，保持床单位及皮肤清洁、干燥

4、多喝水，防止泌尿系感染

5、下床活动时要有家属陪同，多注意自身安全，以防再次受伤

为了不影响您的休息，我们回去讨论，您有问题需要我解答吗？讨论后我们会把具体情况介绍给您听，谢谢您的配合，祝您早日康复！

（回办公室）护士长：下面进行第三流程：请主查护生汇报查体情况，请主查陈老师补充......，刚才大家听取了病情况介绍，也去看了病人，对于该病人的护理问题有没有补充的？

问题四：责任护生2：活动无耐力，与头晕头痛有关

护理措施：

1、强调陪护的重要性，指导病人床上休息、根据病情与自理解力给予相应的生活护理

2、有计划的进行治疗与护理，减少不必要的打扰，使病人得到充分休息 3、协助其翻身，取舒适卧位，预防压疮发生

问题五：责任护生3：营养失调，与食欲降低、呕吐有关

护理措施：

1、向病人行饮食指导，补充营养与能量，可少量多餐

2、加强口腔护理，保持口腔清洁舒适，促进食欲

3、营造良好的就餐环境

4、必要时遵医嘱补充营养

问题六：有便秘的可能，与卧床时间较久、活动少、以至肠蠕动减慢及某些药物的副作用有关

护理措施：

1、每天询问病人的大便次数、量及性状

2、鼓励病人多吃水果、蔬菜、多饮水

3、指导病人适当下床活动

4、必要时遵医嘱给予药物通便

大家还有补充吗？

护师：病人有潜在并发症，如：脑疝、呼吸道感染，还有跌倒的危险，我们要加强病情观察、监测病人的意识、瞳孔及生命体征等。若病人突然瞳孔散大、意识障碍加重、头晕、头痛加剧、血压升高、呼吸急促等，考虑血肿增多诱发脑疝的可能性，若病人出现尿频尿急、尿痛，考虑是泌尿系感染，嘱其卧床休息，床上大小便，保持大便通畅，多饮水，以免因排便用力或下床活动加重病情。

对于跌倒的问题，我们要对入院病人进行评估，对跌倒高危病人加强宣教，引起病人与家属重视，同时护士要加强巡视，为病人消除一些不安全因素，并在床尾悬挂标识牌，起到警示提醒的作用。

下面请一位同学为病人进行出院指导

保持积极乐观的心情，多注意休息，保证充足睡眠，保持积极乐观的情绪，加强营养，适当进行身体锻炼，养成良好的生活习惯，外出多注意自身安全，加强防范意识。

互动时间

一、患者出现脑疝如何处理

取头高位15-30度，昏迷患者偏向一侧，快速静脉滴注20%甘露醇250ml，严重者同时肌肉注射或静脉注射速尿20-40mg，以利于脱水，降低颅内压，准备麻醉插管包，人工呼吸等抢救物品，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，昏迷病人应随时保持呼吸通畅，必要时行气管切开，留臵导尿管了解效果及尿量，做好皮肤护理。

二、怎样进行饮食指导

应进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜的水果、蔬菜，可少量多餐，细嚼慢咽，鼓励病人多饮水，每日饮水量在1.5-2L,避免吃冷硬，刺激性强的，易产气的食物，如啤酒、土豆、油煎食物、干果、坚果等。

三、为什么要进行心理护理

由于头晕、头痛，患者的健康状况改变，生活质量明显下降，因此患者多有焦虑、恐惧、抑郁等心理障碍，护士应倾听患者的倾述，做好患者与家人及外界的沟通，疏导其心理压力。 大家讨论非常热烈，通过此次查房，让我们进一步了解硬膜外血肿病人的护理相关知识，同学们应该认识到现在的护理工作不只是打针、发药、更换点滴，我们要掌握更多的专业护理知识，对病人的健康问题进行评估分析，有针对性地为病人提供健康宣教及切实可行的护理措施，帮助病人减轻病痛，促进康复，

下面请护理部老师对此次查房进行点评......

最后我们以热烈的掌声感谢护理部老师给予的指导，感谢同学们的积极参与，此次查房到此结束，谢谢大家！