心脏再同步化治疗指南

中国心血管病研究２０１５年８月第１３卷第８期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆＣａｒｄｉｏｖｃＩＳＣＵｌａｒＲｅｓｅａｒｃｈ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１５，　。ｌ・１３，Ｎｏ・８　．６７３．　

心脏再同步化治疗的充分应用　

Ｕｎｄｅｒｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　

周勇杨水祥　

作者单位：１０００３８北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科（周勇），心内科（杨水祥）　

【关键词】心脏再同步治疗；心力衰竭；埋藏式心脏复律除颤器（ＩＣＤ）；应用　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｃａｒｄｉａｃ　ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ：Ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ：Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ　ｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒ　ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ；Ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５３０１．２０１５．０８．００１　中图分类号Ｒ５４１．６　文献标识码Ａ　文章编号１６７２—５３０１【２０１５）０８—０６７３—０５　

心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）是一项非常重要的　

疗法，用于已得到最优化药物治疗的宽ＱＲＳ波（＞　

１２０　ｍｓ）收缩性心力衰竭（ＨＦ）患者［１１ｚ］。但该疗法尚　

未得到充分的应用。　

２００２年至２０１２年间，美国有５０多万名患者接　

受了心脏再同步除颤器（ＣＲＴ—Ｄ）治疗，有７．５万多　

名患者接受了心脏再同步起搏器（ＣＲＴ—Ｐ）治疗。　

Ｃｌｅｌａｎｄ等　随机抽取５０００多名患者进行的临床对　

照试验结果显示，ＣＲＴ改善了晚期心衰患者的症　

状、运动能力、功能状态、心室的大小及功能、住院　

率和死亡率。所以，在最优化药物治疗基础上，ＣＲＴ　

治疗被推荐用于左心室射血分数（ＬＶＥＦ）≤３５％、　

宽ＱＲＳ波群、窦性心率、具有晚期心衰症状的患　

者。更多关于次晚期、宽ＱＲＳ波心力衰竭患者的近　

期研究表明，使用ＣＲＴ有显著益处。这些研究促成　

心脏再同步化治疗患者的护理　

梅静郭小平杨莉　

心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段，病死率随着　

病情的加重而升高，５年病死率可高达５０％。研究发现，心力　衰竭患者恶性心律失常发生率极高，且５０％一７０％的心力衰　

竭患者死于快速性室性心律失常，即室速和室颤…。以前慢　

性心力衰竭的治疗主要以药物为主，目前的研究结果表明，具　有心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）和置入式心脏复律除颤器（ＩＣＤ）　

功能起搏器（ＣＲＴ—Ｄ）治疗心力衰竭能明显缓解症状，减少　住院率和总死亡率，改变心力衰竭患者的病程和预后　］。随　

着ＣＲＴ适应证的不断拓宽和植入技术的成熟，越来越多的心　力衰竭患者愿意接受这种治疗方法。我科２００５年５月一　

２０１１年４月已为患者安置了２５台，疗效满意，现将护理体会　

报道如下。　

１资料与方法　

１．１临床资料２５例患者均符合ＡＣＣ／ＡＨＡ的Ｉ类适应证，　其中男１７例，女８例。年龄２７—８３岁。安置ＣＲＴ２０例，ＣＲＴ　

—Ｄ　５例。按照纽约心脏病协会心功能（ＮＨＹＡ）分级，心功能　Ⅲ级９例，Ⅳ级ｌ６例。左心室射血分数（ＬＶＥＦ）１９％一３４％。　

扩张型心肌病１６例，冠心病心力衰竭９例。其中伴心律失常　房颤２例，短阵室速５例，频发室早４例，糖尿病７例，高血压　病７例。手术用时２．５—５．５　ｈ。　

１．２　方法　于导管室局部麻醉下行左锁骨下静脉穿刺，根据　冠状静脉窦造影结果将左心室电极置人冠状静脉窦左心室侧　

静脉或侧后静脉１９例，心中静脉侧支６例。测定起搏参数，　再将右心房电极置入右心耳，右心室电极置人右心室的心尖　

作者单位：０５００８２白求恩国际和平医院心内科　梅静：女，本科，副主任护师，护士长　・５３・　

部或间隔部测定各项起搏参数。起搏测试满意后将脉冲发生　

器置人胸前皮下囊袋中，缝合手术切口，局部加压包扎。　

２结果　

本组患者术中出现急性左心衰１例，术后囊袋血肿１例。　

均给于对症处理后改善，所有患者切口均Ｉ期愈合，行心脏再　

・临床研究・　及Ｔ１１各３个、Ｔ８及Ｔ９各２个、Ｌ２及Ｔ１２各３个、Ｌ３，Ｌ４　及Ｌ５各２个，所有病人均无明显椎体塌陷，无神经根及脊髓　病变。应用视觉模拟评分法测试，所以病人得分为８～１０分，　平均９分。　１．２设备和材料　所用骨水泥有两种：进口或国产骨水泥。进口骨水泥使用　Ｃｏｒｎｉｐｌａｓｔ（英国Ｃｏｒｉｎ公司）并配以非离子型造影剂欧乃派　克作为助显剂；国产骨水泥选用化工部晨光化工研究院医用高　分子制药厂生产的晨光牌骨水泥并配以上海马鹿制药厂生产　的纯ＢａＳ０粉为助显剂，穿刺针（直径２．５ｍｍ），自制旋进式加　压、注射器推进装置，普通ｌＯｍｌ注射器，ＰＭＭＡ（１Ｉ），造影剂（碘　海醇），Ｃ型臂ｘ线机。　１．３方法　１．３．１术前准备１）影像学检查：必备的检查包括脊柱正　侧位Ｘ线平片及ｃＴ扫描，部分患者行ＭＲＩ扫描检查，排除其　它疾患引起的疼痛。观察椎体的压缩破坏程度，椎体边缘骨皮　质是否完整，以预计注射骨水泥过程中可能出现的渗漏情况，　观测椎管内脊髓受压情况以评估术后疗效。２）实验室检查：包　括三大常规．肝肾功能，以及血凝常规检查。３）术前用药：常　规行碘过敏试验，术前３Ｏ分钟肌注鲁米那０．１、地塞米松１０ｍｇ。　１．３．２手术操作病人取俯卧位，对穿刺区域行常规皮肤　消毒，在正位透视下选择穿刺点，穿刺点位于棘突旁开２ｃｍ～　３ｃｍ处．用１％利多卡因经穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道　全程浸润麻醉。术中正侧位双向透视证实穿刺方向，当侧位见　穿刺针抵达椎体后缘骨皮质时，正位像针尖应位于椎弓根投影　之内。然后将穿刺针穿刺至椎体前部的１／３处，穿刺针到达　靶目标后，将穿刺针斜面方向调整指向骨质破坏明显区，然后　经穿刺针注射非离子型造影剂３．０ｍｌ一５．Ｏｍｌ行椎体内静脉造　影，观察椎体静脉的回流情况和速度。如果发现造影剂直接引　流入椎基静脉或硬膜静脉丛，则前后轻微调整针尖位置．以避　免椎体形成术中使骨水泥过早进入静脉系统。最后经穿刺针注　入５．Ｏｍｌ生理盐水，以减少造影剂在椎体内的滞留。透视证实　穿刺针位置后，开始调配骨水泥。于透视监控下将骨水泥于黏　稠状态下注入．术中如发现有骨水泥渗漏至椎体后缘或椎旁静　脉丛显影时立即停止注射，注射结束后插入针芯，等待ｌ～２　中图分类号Ｒ５４１　心脏再同步化　２００７年ｌ２月第４卷第ｌ２期ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ　Ｄｉｇｅｓｔ　分钟后将穿刺针旋转３６０　，然后拔出。同时记录每例手术所　用的透视时间。　１．３．３术后处理患者平卧４小时、观察血压、心率等生　命体征，术后３天内常规使用抗生素以预防感染。　２结果　２２例病人２７个椎体注射骨水泥５￣８ｍＬ，平均每个椎体注　入６．５ｍＬ，ｘ检查骨水泥充填良好，骨折复位满意。所有病人　术后１２ｈ￣３ｄ，疼痛明显缓解或消失。应用视察模拟评分法测　定，椎体肿瘤病人疼痛范围２～４分，平均２．７分，疼痛缓解　８２％，１３例完全缓解，９例中度缓解。术后Ｘ线片检查椎体无明　显变化。对ｌ９例病人进行了３～６个月的随访，治疗部位疼痛　未复发，椎体未有形态改变。有２例继发性椎体恶性肿瘤病人　出现其他部位的疼痛须服用镇痛药物。所有病人术中及术后均　无并发症发生。　讨论：从本组临床随访结果可知患者行椎体形成术后２４　小时，患者的疼痛症状即得到改善．１周后疗效进一步得到巩　固，而１个月后疗效稳定由此笔者认为椎体形成术后便能起到　立即止痛的疗效．随着术后时间的推移，术中患者所受创伤得　到了恢复，周围软组织的水肿逐渐消退，伴随着骨水泥单体杀　肿瘤的细胞毒作用逐渐显示，椎体内肿瘤的张力负荷得以降　低，因此１周后的疗效得到进一步加强．而且近期疗效稳定。　我们在早期使用进口骨水泥行ＰＶＰ，但我们后来的研究结果表　明适当改变国产骨水泥的调配浓度．也可达到满意的材料性能　Ⅲ故在后来的临床应用中我们采用国产骨水泥作为成形材料，　同样取得了满意的疗效。椎体形成术并发症较低，文献报道椎　体形成术的并发症或潜在的并发症主要为：穿刺过程中引起的　损伤、与骨水泥外渗及引流人椎旁静脉有关的并发症和椎体形　成术后经治椎体再发或相邻椎体发生新的骨折等。但发生率比　较低，临床罕见，本组临床资料中有２个椎体发生了骨水泥经　穿刺通道的渗漏．但未见有严重的临床症状产生。预防与骨水　泥渗漏有关并发症的两个基本方法便是将骨水泥于黏稠状态　下注射．同时于透视下严密监控骨水泥的流向。　参考文献　［ｉ】陈珑，倪才方，丁乙．国产灌注剂行经皮椎体成形术的实　验研究［Ｊ】、介入放射学杂志，２００３，１２（４）：２９４—２９７．　治疗问　题研究　席天华　（辽宁省北票市第一人民医院心内科１２２１００）　文献标识码：＾　心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）是对左、右心室收缩或舒张　不同步的患者，通过置入右心室及左心室电极达到同时　・ｌ３２・　文章编号：１６７２－５０８５（２００７）１２－０１３２－０２　起搏左、右心室，恢复心室同步收缩或舒张作用的一种　

ESC公布2013年心脏起搏和心脏再同步化治疗指南

中国医学论坛报 2013-09-06 分享

【ESC2013】 2013年心脏起搏和心脏再同步化治疗指南由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心律学会（EHRA）联合发布。该指南工作组主席、意大利的布里尼奥莱（Brignole）教授介绍了新指南修订的主要内容。

新指南共包括65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见占35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各占32%和17%，Ⅲ类推荐意见占15%。在证据等级方面，只有9%为A级证据。与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证数量减少，而心脏再同步化治疗（CRT）适应证数量增加。

新指南分为4个主要章节，分别为：① 心动过缓的起搏治疗，探讨了起搏适应证和起搏方式；② CRT，探讨了CRT的适应证和起搏方式；③ 起搏和CRT的并发症，以及特定条件下的起搏适应证，例如，急性心肌梗死、心脏手术后起搏、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和心脏移植患者的起搏，以及儿童和先天性心脏病患者的起搏等；④ 一些管理方面的考量，例如，因装置感染导致重新置入、有置入式心脏装置患者的磁共振成像（经静脉）问题、紧急临时起搏、心律失常及相关装置的远程管理等。

主要亮点

与以往指南不同的是，新指南根据患者的临床表现而非病因建立了新的缓慢性心律失常分类系统。因此，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而非既往指南将患者按照病因（例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞）进行分类。

Brignole教授指出，新指南比以往更加重视临床实用性，以便多个专业的临床医师，包括全科医师、老年科医师、心内科医师，都能使用该指南。

Brignole教授还说，该指南的一大创新是根据不同临床状况建立了不同起搏模式的“逻辑决策树”，以帮助医师作出临床决定。例如，对于症状控制不佳的心力衰竭患者，临床医师在CRT起搏器和CRT除颤器之间进行选择时，要综合考虑患者预期寿命和合并症等因素。