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医疗安全事件上报表1. 概述本上报表旨在记录和上报医疗安全事件，以促进医疗机构的管理和改进。
医疗安全事件是指影响医疗机构环境安全、患者安全或医务人员安全的不良事件或事故。
2. 上报内容请填写以下信息以完整上报医疗安全事件：2.1 事件描述在此描述医疗安全事件的详细情况，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者或医务人员等信息。
2.2 事件分类请选择适用的事件分类，如下所示：- 人员安全事件：- 患者伤害- 医务人员伤害- 其他人员伤害- 设备安全事件：- 使用设备失灵- 设备操作错误- 设备维护不当- 设备设计缺陷- 环境安全事件：- 环境卫生问题- 环境安全设施失效- 环境管理不当2.3 事件原因分析使用以下方法对事件原因进行分析，并选择适用的原因类别：1. 事件根因分析（RCA）2. 事故因果分析（ICAM）3. 5W2H分析法2.4 事件处理措施请描述医疗机构针对该事件采取的处理措施，包括但不限于：- 患者伤害的处理和补救措施- 对医务人员的指导和培训措施- 设备维修或更换措施- 环境管理改进措施2.5 事件预防措施请提出防止类似医疗安全事件再次发生的措施建议，包括但不限于：- 相关流程和制度的优化- 培训和培养医务人员的安全意识- 设备维护和保养的规范化- 环境安全管理的加强3. 事件上报流程请遵循以下流程上报医疗安全事件：1. 发现医疗安全事件并确保患者和医务人员的安全；2. 填写本上报表，完整描述事件的相关信息；3. 将上报表提交给医疗机构的安全管理部门或安全负责人；4. 医疗机构进行事件调查和处理，并采取相应预防措施；5. 安全管理部门或安全负责人将事件上报至相关监管部门。
4. 结论医疗安全事件的上报和处理对于提升医疗机构的安全管理和患者保障至关重要。
各医务人员要积极参与医疗安全的监测和上报，以推动医疗质量的改进和提高。
> 注意：本上报表中的信息仅限于医疗安全事件的上报和处理，不适用于法律问题或法律建议的提供。
医院安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
□ I级事件□□级事件口川级事件口W级事件
E.事件发生后及时处理与分析* 立即通知的人员（医生、护士、家属等）：
导致事件的可能原因:
事件处理情况（采取的补救措施和处理结果）
F.异常事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：
G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H.选择性填写项目（i、n级事件必填* ,川、w级事件建议填写）
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
1异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的（未预料到的）、不利的或有潜在危险的事件）。
2、报告范围：在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围。
3、I级事件（警告事件）：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。
严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
4、n级事件（异常后果事件）：造成机体与功能损害的事件。
5、川级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。
6、W级事件（接近错误事件）：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重的异常后果的事件。
医院医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件发生主要经过：7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C．不良事件类别 一般事件 重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析事件发生的可能原因立即采取的措施及病人目前的状况：事件处理情况：F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G．持续改进措施报告人：医师 技师 护士 其他报告人签名：联系地址: 联系电话：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
附件二：放射科不良事件报告表8．事件发生场所： DR室 CT室透视室阅片室其它:9．不良后果：无有（请写出）；C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检查信息传递错误，医师诊断漏诊方法/技术错误：技师错照患者、部位错照、位置方向错误医疗设备事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。
导管操作事件：增强扫描时导管渗漏、脱漏、断裂等医疗技术检查事件：检查人员无资质，上级医师未及时审核造成迟报、漏报、错误等事件跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
其它事件：非上列之异常事件。
报告人：医师技师护士其他当事人类别：本院进修生研究生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：联系地址: 联系电话：Email：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。
医疗安全（不良）事件报告表
7．事件发生场所：
8．不良后果：有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
治疗错误事件：
药物调剂分发错误事件：
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分报告范围：凡在科室内发生的或在科外转运病人时发生的影响医疗质量的安全（不良）事件与隐患缺陷均属主动报告范围。
等级划分：
特级：造成3人以上死亡或重度残疾。
Ⅰ级：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
Ⅱ级：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
Ⅲ级：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级：由于及时发现错误，但未形成事实。
﹡为必填项。
不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料患者姓名：年龄：□男□女科室：床号：病案号：临床诊断：B．不良事件类别：C．不良事件情况事件经过：事件发生场所：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其他D．事件发生后及时处理与分析通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件报告人：医师□技师□护士□其他□报告人签名：E．不良事件评价主管部门意见：F．持续改进措施附：不良事件类别1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）2、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件3、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良4、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件5、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化6、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件7、管路事件：如管路滑脱、自拔事件8、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件9、药物事件：包括药品不良反应/事件、用药错误、药品损害事件10、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品11、输液事件：输液反应、配伍禁忌、药品内有杂质12、检验病理放射等技术检查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件13、院内感染相关事件：可疑感染暴发事件14、职业暴露：包括针刺伤、锐器刺伤、血液/体液污染、放射损害等不良事件15、意外事件：坠床、自杀、猝死、走失、运送中病情变化、泛水、水灾16、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面17、皮肤类事件：压疮（院内、院外）、药物外渗18、烧烫冻伤事件：治疗或手术后发生烧烫冻伤19、饮食事件：饮食种类执行错误、饮食违背治疗原则、误吸、窒息、食物中毒20、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件21、医疗设备事件：设备故障引起的不良事件22、医疗材料事件：医疗材料导致不良事件23、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件24、治安事件：如偷窃、骚扰侵犯、暴力事件25、伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤26、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件27、其它事件：非上列之异常事件。
医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分A患者资料* 1.性别□男□女2年龄3民族 4.诊疗时间5临床诊断 6.在场相关人员或相关科室B不良事件情况*7.事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技□行政后勤□其它8不良后果□无□有9事件经过（可另加附页）C不良事件类别*（√）（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。
（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。
（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
（八）压疮、坠床、跌倒事件。
（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。
（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。
（二十四）其它事件：非上列之异常事件。
D不良事件等级*□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件E事件发生后及时处理分析导致事件发生的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）F不良事件评价（医务处填写）G持续改进措施（医务处或医疗质量管理委员会填写）H选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：□医师□技师□护理人员□其它当事人类别：□本院□进修人员□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级报告人签名：科室联系电话1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。
