远程胎心监护之情同意书
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知情同意书(监护人版)尊敬的家长或法定监护人:您的孩子将被邀请参加一项研究:xxxxx。
首先,我们希望您了解,您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。
第二,您需要知道的是,您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异:研究不同于医疗护理,医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况,而研究的目的是收集信息,参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。
本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。
在决定参加研究之前,请您仔细阅读本同意书。
如有任何问题或不明白的地方,请询问该试验项目的研究医生。
您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。
在您作出决定之前,研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。
本项研究由 xxxx 申办,由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。
1.本项研究的目的是什么?包括国内、国外研究进展;研究方案说明,如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况;如果是随机试验需要解释“随机”的含义;如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义;如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义;需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。
2.本项研究还有多少名其他患者一起参加?至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。
该研究将在大约xx个研究中心进行,而本研究中心将至少招募xx例患者。
若为竞争入组,请解释该概念。
3.参加本次研究将持续多长时间?您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。
4.研究开始之前需要做什么?如果您和您的孩子决定参加本项研究,我们会在进行研究相关活动之前,先要求您签署本知情同意书。
5.研究期间需要做什么?筛选访视签署本知情同意书之后研究开始,首先进行筛选访视。
筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。
罗列筛选应该做的检查。
筛选访视结束时,研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。
如果您的孩子不能继续参加研究,研究医生也会向您解释原因,并与您讨论其他治疗方案。
母胎动力学测定知情同意书尊敬的患者及家属:感谢您选择参与我们的研究,并在此之前愿意了解相关知识并签署本知情同意书。
本文旨在向您介绍母胎动力学测定的相关内容,以便您能够全面了解此项研究,并做出知情同意的决定。
母胎动力学测定,是一种通过监测胎儿在母体内的活动来评估胎儿健康状况的方法。
通过此项测定,我们可以了解胎儿的运动情况、心率变化等指标,进而判断胎儿的发育是否正常,是否存在潜在的健康问题。
在进行母胎动力学测定之前,我们将对您进行详细的解释和说明,以确保您对此项研究的目的、过程、风险和收益等方面有清晰的认识。
我们将严格遵守医学伦理规范,保护您的隐私和个人信息安全。
在测定过程中,您将需要躺在测定床上,专业人员将通过外部监测仪器固定在您的腹部上,记录胎儿的运动和心率等数据。
这个过程通常不会产生任何疼痛或不适感,但请您配合专业人员的操作,以确保测定的准确性和可靠性。
母胎动力学测定是一项安全的无创性检查方法,目前尚未发现与此项测定相关的明显不良反应或风险。
但由于每个人的生理状况和胎儿的个体差异,我们无法完全排除可能存在的罕见风险。
因此,在参与此项研究之前,请您务必了解并考虑可能的风险,以便做出明智的决策。
通过母胎动力学测定,我们可以更好地了解胎儿的健康状况,并及时采取必要的医疗措施,以保障胎儿的健康和发育。
但需要明确的是,此项测定并不能提供对胎儿所有疾病的检测和诊断,也不能保证胎儿一定健康无虞。
因此,在做出参与决定时,请您充分了解此项测定的局限性和不确定性。
我们将严格遵守相关法律法规,确保您的个人隐私和信息安全。
您的个人信息将仅用于研究目的,并经过匿名化处理,以保护您的隐私权益。
我们衷心感谢您的参与和支持。
您的参与将为胎儿健康研究做出重要贡献。
如果您有任何疑问或担忧,请随时向我们咨询,我们将竭诚为您解答。
请您在充分了解和考虑上述内容后,决定是否愿意参与我们的研究,并在下方签署您的姓名和日期。
如果您决定不参与或随时撤销参与,我们将尊重您的决定,并不会对您造成任何不利影响。
知情同意书范文
知情同意书。
尊敬的家长/监护人:
我是XXX(学校/机构名称)的工作人员,特向您发出这份知情同意书,希望得到您的认可和支持。
我们将在下文中详细说明我们的活动计划,并说明您的孩子参与该活动的具体内容和风险。
请您在仔细阅读后,在知情同意的基础上签署同意书,以便我们能够为您的孩子提供更好的服务。
活动名称,XXXX(活动名称)。
活动时间,XXXX年XX月XX日-XX月XX日。
活动地点,XXXX(活动地点)。
活动内容,XXXX(活动内容)。
活动目的,XXXX(活动目的)。
活动安排,XXXX(活动安排)。
活动风险,XXXX(活动风险)。
签署同意书意味着您同意并允许您的孩子参与我们的活动,并且您愿意为其在活动中可能出现的风险负责。
我们将尽最大努力保障您的孩子在活动中的安全,并在活动结束后将其安全交还给您。
在此,我们再次感谢您对我们工作的支持和信任。
如果您有任何疑问或意见,请随时与我们联系。
谢谢!
家长/监护人签名,_____________ 日期,_____________。
工作人员签名,_____________ 日期,_____________。
以上是一份典型的知情同意书范文,希望能够对您有所帮助。
如果您需要了解更多信息,可以随时与我们联系。
谢谢!。
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人:
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此,我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书,以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后,签署同意书,以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称:XXX(请填写孩子当前所患疾病)
2. 治疗方案:XXX(请填写拟定的治疗方案,包括治疗方法、用药等)
3. 治疗目的:XXX(请填写治疗的目的和预期效果)
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险:请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果:请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意:本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此,本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字:____________________(家长/监护人姓名)
3. 日期:____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问,请随时与主治医生沟通,我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中,请家长/监护人密切关注孩子的病情变化,并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定,确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后,即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持!
XXX医院
以上内容仅供参考,具体协议内容请以医院实际提供为准。
重症监护室病人出科检查知情同意书
患儿姓名姓别住院号
目前诊断
1、鉴于患儿病情,现需要出科做检查,以进一步明确诊
断,了解病情,以指导临床治疗。
2、在出科检查途中,有医生陪同,并备有必要有抢救设备和药品。
3、但是患儿目前病情危重,出科检查途中有一定风险(如有心跳呼吸骤停、甚
至死亡的风险等)。
若出现意外情况,医生会全力抢救,同时家长应积极配合医生治疗。
4、若家长同意做检查,请签字。
作为家长,我已充分了解对上述情况,同意做检查
同意人签名:与患儿关系:
住院医生签名:主治医生签名:
年月日时。
监护人知情同意书【合同/协议书——标准模板】甲方:***公司或个人乙方:***公司或个人签订日期: ****年**月**日签订地点:**省***市***地监护人知情同意书试验用医疗器械名称及型号规格:_______________申办者:_______________方案名称:_______________方案编号:_______________方案版本号:_______________知情同意书版本号:_______________临床试验机构:_______________研究者:_______________您将被邀请参加一项医疗器械临床试验,下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等,请您在参加临床试验前务必仔细阅读。
本知情同意书提供给您的信息可以帮助您决定是否参加此项临床试验,如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问,以确保您充分理解有关的内容。
您是否参加本项试验是自愿的,如果同意参加该临床试验,请在知情同意书的声明中签字。
试验名称和目的:_______________试验方法和内容:_______________试验过程和期限:_______________试验的资金来源和可能的利益冲突:_______________可能的受益:_______________可能的风险与不适:_______________与试验相关伤害的治疗和经济补偿:_______________可能被分配到的试验组别:_______________本次试验之外的替代诊疗方法:_______________医疗记录的保密方式:_______________试验期间可能获得的免费诊疗项目和其他相关补助:_______________自愿参加、退出试验:_______________您可以选择不参加本项试验,或者在任何时候通知研究者后退出试验而不会遭到歧视或报复,您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
胎儿心脏超声心动图知情同意书检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。
最佳筛查时间为孕22-26周。
检查局限性:1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询,医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2.超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术,胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科,还有很多的未知数有待研究,因此“能发现”并不代表“一定能发现”。
胎儿心脏超声检查受各种因素影响,包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等,一些结构可能无法显示或显示不清。
这是超声检查的局限性。
3.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程,每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程,在没有发展到一定阶段或程度时,超声检查是不能发现的。
4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人,血流动力学会随着胎儿发育而变化,部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化,如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。
另外,产后心脏血流动力学会发生巨大改变,产前诊断可能与产后诊断不符合,病情可能变轻或变重。
因此,不能因为一次检查无异常就掉以轻心,仍需要定期检查。
5.由于胎儿心脏发育持有的生理特点,某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出,如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损,肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄,冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。
另外,由于超声检查的局限性(仪器条件,孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制),部分结构难以显示或病变难以判断时,可能需要再次检查。
6目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。
注:以上内容有不明白之处可咨询超声科医生,请孕妇及家属细读以上内容。
如您同意此项检查,请在下方签字。
本知情同意书签字后表示受检者对以上告知已经理解。
受检者签名: 年月日。
远程研究知情同意书及申请单
背景
远程研究已成为当今社会中重要的研究方法之一。
远程研究利用现代通信技术,使研究者能够在不需要与参与者面对面的情况下进行调查和数据收集。
为了确保研究的伦理性和合法性,需要制定适当的知情同意书和申请单。
目的
本文档的目的是为远程研究提供一份规范和详细的知情同意书及申请单范本。
该范本旨在确保研究参与者完全了解研究的目的、过程、风险和利益,并自愿参与研究。
知情同意书及申请单内容
1. 项目简介:简要介绍研究的主题、目的和意义。
2. 研究过程:详细描述研究的步骤和方法。
3. 风险评估:列出可能的风险,包括信息泄漏、安全性问题等,并说明已采取的措施来最大程度地减少风险。
4. 参与者权利:明确参与者的权利,包括自愿参与、随时退出等。
5. 数据处理:说明如何处理和保护收集到的数据。
6. 研究结果:说明研究完成后将如何处理和发布研究结果。
7. 研究团队联系信息:提供研究负责人或团队成员的联系方式,以便参与者在需要时咨询或寻求帮助。
注意事项
1. 同意书和申请单应以清晰简明的语言书写,避免使用过于复
杂的法律术语。
2. 确保知情同意书和申请单的内容不包含任何未经确认的引用
内容。
3. 请保证研究负责人或团队成员具备相关的法律知识和伦理准则,以确保研究的合法性和合规性。
结论
远程研究知情同意书及申请单对于确保研究参与者的权益和研究的合法性至关重要。
通过遵循本文档提供的模板和指导,研究团队可以制定出一份规范和合规的知情同意书及申请单,从而保证研究的可靠性和伦理性。
第1篇尊敬的患者:您好!感谢您选择我们的医疗机构接受医疗服务。
为了确保您的权益得到充分保障,同时尊重医学伦理原则,我们特制定本《医学伦理知情同意书》。
请您在充分了解相关内容后,签署本同意书。
一、医疗机构简介本医疗机构是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院拥有一支技术精湛、服务优良的医疗团队,秉承“以患者为中心”的服务理念,致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
二、知情同意书目的1. 确保患者在充分了解医疗行为及相关风险后,自愿接受医疗服务。
2. 明确患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任。
3. 遵循医学伦理原则,保障患者的知情权和自主权。
三、知情同意书内容1. 诊断信息请您仔细阅读以下诊断信息,了解您的病情及治疗方案:(1)病情简介:[在此处填写患者的病情简介,包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
](2)诊断结果:[在此处填写患者的诊断结果,包括疾病名称、严重程度等。
](3)治疗方案:[在此处填写患者的治疗方案,包括手术、药物治疗、物理治疗、心理治疗等。
]2. 风险告知(1)手术风险:[在此处填写手术相关风险,如麻醉风险、术中出血、术后感染、器官损伤、术后并发症等。
](2)药物治疗风险:[在此处填写药物治疗相关风险,如药物不良反应、药物相互作用、药物过量等。
](3)物理治疗风险:[在此处填写物理治疗相关风险,如疼痛、过敏、皮肤损伤等。
](4)心理治疗风险:[在此处填写心理治疗相关风险,如心理不适、情绪波动等。
]3. 知情同意请您在充分了解上述诊断信息、风险告知后,自愿选择以下方案:(1)接受治疗方案:[在此处填写患者是否接受治疗方案。
](2)拒绝治疗方案:[在此处填写患者是否拒绝治疗方案。
]4. 隐私保护本医疗机构将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规,对您的个人信息进行严格保密。
未经您的同意,不得向任何第三方泄露您的个人信息。
5. 知情同意书的签署请您在充分了解本知情同意书内容后,签署以下知情同意书:[患者姓名]:[患者签名]:[患者身份证号码]:[患者联系电话]:[签署日期]:[家属姓名]:[家属签名]:[家属与患者关系]:[签署日期]:[医疗机构名称]:[医疗机构负责人签名]:[签署日期]:四、知情同意书的法律效力本知情同意书具有法律效力,患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任以本同意书为准。
远程胎心监护可行性报告远程电子胎心监护(electrnic fetal monitoring, EFM)作为一种在互联网+的条件下评估胎儿宫内状态的手段,其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧,以便及时来院就诊、及时采取进一步措施。
目前EFM已经越来越广泛的应用于全国各级妇产医疗机构。
开展远程胎心监护有助于提高围产保健质量、缓解目前医院传统的床旁机胎心监护负荷、减轻医护人员工作压力、提升医院品牌和档次具有积极意义。
远程胎心监护仪就是在这种环境下而产生的一款最新移动胎心监护产品,顺应智能手机极大普及、移动通信技术、物联网技术迅速发纳入的时代趋势,是移动健康设备在妇产科领域的首次应用,是国家审批的第一款移动胎心监护产品,自2014年投入市场以来,受到专业医院的极大欢迎。
一、远程胎心监护仪运用1、孕妇可带回家,随时随地监护2、医护人员远程专业判读—--开通远程监护的医护人员可在办公室,家中,随时判读,以便在有可疑胎儿受损识别时,给予提示或者通知孕产妇到医院进一步检查处理。
3、公司有系统判读机器人和安徽省远程判读中心,对于无法自行判读的医疗机构提供专业服务。
二、远程胎心监护仪优势1、携带使用方便2、随时随地监测3、远程专业判读4、减少等候及就诊时间三、远程微胎心监护使用对象及使用频度1、孕32~36周孕妇。
2、一般孕妇,每日1次自我监护,每2-3日上传问医1次。
3、高危孕妇最早可以28周使用,或根据不同高危因素,遵医嘱监护。
四、远程微胎心监护仪的应用价值1、医院利益◆更好的围产结局◆更领先的服务品质◆更多的收入。
◆更好的适用于,需要更频繁监护但又不必住院的孕妇◆更高的工作效率与传统床旁机监护比,提高了工作效率,再无端口限制,理论上一个系统可以同时运行无上限的监护,所有有需要的孕妇,都可以轻松监护起来2、孕妇利益极致安全呵护◆随时随地的监护◆医生全天候呵护◆更安全、更放心◆简单便携无论居家、旅游途中、在办公室等任何场所,只要有手机信号,您就可以进行胎心监护。
孕产妇配偶检测知情同意书
尊敬的孕产妇:
感谢您选择我们的服务。
在我们为您进行孕产妇配偶检测之前,我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书是为了确保您和您的配偶得到最好的医疗照顾和保护,同时也是为了确保我们的服务符合伦理和法律标准。
我们的孕产妇配偶检测服务旨在为您提供预防母婴传播的知识
和技能,以减少艾滋病等性病的传播。
我们的检测服务包括对您的配偶进行艾滋病、梅毒和乙肝等疾病的检测,并提供相应的预防和治疗建议。
在签署本同意书之前,我们可能需要您提供一些个人信息,例如姓名、地址、电话号码等,以便我们能够及时通知您检测结果。
同时,您也需要告知我们您的配偶的个人信息,以便我们对您配偶的检测情况进行保密。
如果您同意接受我们的孕产妇配偶检测服务,我们将会为您和您的配偶提供以下服务:
1. 提供预防母婴传播的知识和技能,以减少艾滋病等性病的传播;
2. 对您的配偶进行艾滋病、梅毒和乙肝等疾病的检测;
3. 提供相应的预防和治疗建议,包括药物治疗、咨询和教育等;
4. 对您的配偶进行治疗和支持,以便其能够积极参与预防和治疗,从而降低性病传播的风险。
如果您有任何疑问或需要进一步的信息,请随时与我们联系。
远程胎心监护知情同意书胎心监护是指在妊娠34周以后,通过连续记录胎心率变化,将其描述成曲线。
一般情况下,记录时间为20分钟,如有特殊情况可延长至40分钟。
主要观察胎心基线、胎心长变异,胎动后胎心上升幅度及持续时间,从而判断胎儿有无宫内缺氧的情况。
有高危因素时,胎心监护可以提前到32周。
目前广泛采用的胎心监护仪器为母胎电子监护,此种母胎监护仪只能由临床医生操作,检测地点只能为医疗保健机构。
我旗地广人稀,部分地区交通不便,镇区上班族工作压力大、时间不充裕等原因造成孕产妇不能及时接受胎心监护。
为方便广大孕产妇,我中心引进远程胎心监护设备,保障患者随时随地通过远程胎心监护设备将胎儿心率变化传送到监护中心,描记出胎心监护图像,由专业医护人员解读结果,从而判断胎儿在宫内情况。
远程胎心监护仪采用与母胎监护仪同样的DSP技术,具有方便、可靠、及时的特点,是预防发生母婴并发症、进一步提高围产期保健质量的重要措施。
但因需要患者、家属、医护人员充分协调配合,才能完成监护,获得准确的监测结果。
所以要求孕妇和家人在采用此设备监测胎心时务必详细阅读以下注意事项和使用风险:1、设备虽然与母胎监护仪采用相同技术,但属于便携式胎儿心率检查设备,并不能完全取代标准胎儿监护,可能出现监测结果失真的情况,进而出现胎儿窘迫。
2、因监测场所为院外,监测频次不受医护人员控制,可能出现因过度紧张胎儿情况而频繁监测的现象。
虽然超声照射符合安全要求,但仍建议在医护人员指导下满足临床需要即可。
3、请务必在医护人员指导下,详细阅读仪器使用说明,并熟练掌握应用方法,包括如何寻找胎心、仪器摆放位置、指示灯提示问题等,并利用手机客户端及时上传结果。
4、因便携式胎心率监测仪的探头超声声学面很精密,必须小心轻放,清洁、消毒、维修均需专业人员操作,所以务必妥善保管。
妇幼保健计划生育服务中心将预留200元押金和本人身份证复印件,因操作不当造成设备损坏,照价赔偿。
您和家人已经充分了解了该检查项目的目的、意义、必要性和风险性,自愿接受远程胎心监护,并愿意配合医护人员完成相关操作,认可监测结果。
远程胎心监护协议书通用胎心监护远程监护(4篇)远程胎心监护协议书通用一未来教育打破了传统教育的常规,使要学生学习变为学生要学习,教学中教师要树立以学生为主体的教学观念,以转变学生的学习方式为核心,注重学生学习知识的过程和方法,使学生学会学习,鼓励学生积极主动地参与教学过程,勇于提出问题,主动探究,掌握学习的方法。
通过远程研修我认为,学习是源自内心的需要。
我们需要过得充实,心灵需要不断的给养来保持新鲜。
远程研修就是一种学习的好方式,并且是一种与他人沟通、与社会接触的有效途径。
通过这次培训,使我真正领会到了新的教育技术理念,也发现了自己身上许许多多欠缺的地方。
让我受益匪浅,培训的内容,贴近教学实际,贴近课堂,大量鲜活生动的教学案例让我感到就在自己身边。
案例背后的思考与解读,更是让我深受启发、大开眼界。
大家积极的讨论、研商,将自己的教学想法与同行们一起分享,由此,我信心百倍,将这次研修活动中学到的知识以及听到的专家先进的教学理念,名师精彩的课堂教学方法有机地运用于自己的教学之中,用来填补我教学的盲点。
交流活动要结束了,说起来还有点舍不得,在这短短的时间里,我不仅收获了知识,还收获了友谊、收获了学习得乐趣、收获了交流的信心和勇气。
非常感谢为我们培训的老师和负责网络培训的所有工作人员!衷心祝愿教师网络培训越办越好!小学教师远程研修已进入磨课阶段,在本次磨课的观课议课活动中,我于12月5日有幸现场观摩了毛香美老师的主题为“2、5的倍数的特征”的课堂教学,本节课扎实、实在,给我留下了深刻的印象。
现将我的一些收获及感受体会如下:在课堂教学中,教师的主导地位、学生的主体地位,毛老师都拿捏的恰到好处。
整堂课教师就是学生学习的引导者、领路人,真正的把课堂还给了学生。
在课堂上学生积极参与、主动探究、提出了许多有价值的问题、学习兴趣得到了充分的激发并产生了持续的学习欲望。
在“以生为本”的教学理念下,把学生的学习活动和学习状态作为重点,以学的方式、效果来思考教学方式的合理性,这样才能更有效的促进教学方式的转变,达到真正意义上的有效教学。
xxxxxx医院
辅助检查知情同意书
姓名男/女 年龄科室床 住院号(门诊号)1 您好!欢迎您到我院检查,您有权得到与我院等级相适应的医疗服务,为了您(及您的胎儿)的健康,您可以进行以下辅助检查项目:
1、免疫三项检查:Anti-HCV、TRUST、Anti-HIV
2、乙肝六项检查:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBc-IgM
根据上级有关文件规定,我院会依法保护您的隐私和人格尊严不受侵犯,但需要征得您的知情同意。
我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。
经慎重考虑,同意以上检查。
检查者/委托代理人/签名:
签名者与检查者的关系日期:年月日
xxxxxx医院
辅助检查知情同意书
姓名男/女 年龄科室床 住院号(门诊号)1 您好!欢迎您到我院检查,您有权得到与我院等级相适应的医疗服务,为了您(及您的胎儿)的健康,您可以进行以下辅助检查项目:
1、免疫三项检查:Anti-HCV、TRUST、Anti-HIV
2、乙肝六项检查:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBc-IgM
根据上级有关文件规定,我院会依法保护您的隐私和人格尊严不受侵犯,但需要征得您的知情同意。
我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。
经慎重考虑,同意以上检查。
检查者/委托代理人/签名:
签名者与检查者的关系日期:年月日。
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书,以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容:一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况,包括妊娠期间的风险和潜在问题,以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目:1.妇科检查:包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等;2.实验室检查:包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等;3.超声波检查:包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等;4.胎心监测:通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况;5.产前遗传咨询:根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询;6.高风险孕妇特殊检查:对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等,可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中,可能会有以下风险和不适:1.身体不适:例如轻微的不适、头晕、呕吐等;2.不适宜性:根据具体情况,可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况;3.虚假阴性或阴性误差:虽然进行了产前检查,但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险;2.我确保提供的信息是真实有效的,并会全程配合医生的诊疗;3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息;4.我同意进行产前检查,并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署,表示您已充分阅读、理解和同意以上内容:甲方(孕妇)签名:_______________ 日期:_______________乙方(医生)签名:_______________ 日期:_______________。
医疗新技术临床应用申请书技术名称:远程胎心监护申请科室:产科负责人:申请日期:联系电话:承诺书一、本申请表的内容均保证具有真实性;二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定,建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、总结病例资料及临床应用信息,每季度定期上报资料,接受整改建议,确保医疗质量;四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的,立即暂停临床应用并如实上医务科。
项目负责人签名:科室负责人签名:2021 年9月15日提交材料说明一、《申请书》各项内容,必须实事求是,表达明确、严谨,字迹清晰易辨;二、《申请书》“申请项目所在科室”,是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》“综合技术情况”栏,是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术;四、需要提交的附加材料:1.开展该项目的医护人员执业证书(《医师执业证书》、《护士执业证书》)、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件;2.与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明:如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件;3.院医学伦理委员会审查报告复印件;4.申请技术项目相关的质量保障措施5.诊疗护理规范;6.诊疗相关的应急预案;7.与申请技术项目相关的《知情同意书》;C、远程胎心监护系统应用效果医院通过院内胎心监护+ 远程监护平台+ 远程监测设备+ 健康管理服务,为孕妇实现院内外胎心监护一体化的医疗健康服务闭环。
如下图所示:序号产品名称数量1 院内医生工作站系统1台2 远程胎监便携设备L8D N 台(视医院需求而定)3 云服孕康APP 孕妇自行下载三、远程胎监系统优势优势一:实时动态数据传输、AI智能分析1、实时传输实时查看监护曲线、参数数据等信息、在孕妇端、医生端及各平台端实时同步、保证诊断的及时性。
远程会诊知情同意书 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
山海关人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室:
患者姓名:性别:年龄:住院号:
病情摘要:
目前诊断:
由于患者(及家属)要求,患者病情需要,拟邀请医院专科专家进行远程会诊。
以便于明确诊断、指导治疗。
远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。
使用远程会诊平台前,医生须首诊患者,若遇需进一步确诊时,由患者向专家预约视频会诊。
由专家向基层医生发起视频会诊,指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。
患者知情选择:经治医师已经告知我,鉴于我的病况复杂,需进一步确诊。
将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会诊。
我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。
由于医疗是特殊行业,网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料,医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。
我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。
我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。
上述情况,经治医师已讲明。
患者(或委托人)经慎重考虑后表示充分理解,同意邀请远程会诊并签字,自愿支付会诊的相关费用,医方当尽职尽力,积极予以诊断及治疗。
(备注:本知情同意书一式两份,一份归入病历,一份留院备案)。
患者(或委托人)签名:与患者关系:
经治医师签名:
科室意见:科主任签名:
年月日。
远程胎心监护知情同意书
胎心监护是指在妊娠34周以后,通过连续记录胎心率变化,将其描述成曲线。
一般情况下,记录时间为20分钟,如有特殊情况可延长至40分钟。
主要观察胎心基线、胎心长变异,胎动后胎心上升幅度及持续时间,从而判断胎儿有无宫内缺氧的情况。
有高危因素时,胎心监护可以提前到32周。
目前广泛采用的胎心监护仪器为母胎电子监护,此种母胎监护仪只能由临床医生操作,检测地点只能为医疗保健机构。
我旗地广人稀,部分地区交通不便,镇区上班族工作压力大、时间不充裕等原因造成孕产妇不能及时接受胎心监护。
为方便广大孕产妇,我中心引进远程胎心监护设备,保障患者随时随地通过远程胎心监护设备将胎儿心率变化传送到监护中心,描记出胎心监护图像,由专业医护人员解读结果,从而判断胎儿在宫内情况。
远程胎心监护仪采用与母胎监护仪同样的DSP技术,具有方便、可靠、及时的特点,是预防发生母婴并发症、进一步提高围产期保健质量的重要措施。
但因需要患者、家属、医护人员充分协调配合,才能完成监护,获得准确的监测结果。
所以要求孕妇和家人在采用此设备监测胎心时务必详细阅读以下注意事项和使用风险:
1、设备虽然与母胎监护仪采用相同技术,但属于便携式胎儿心率检查
设备,并不能完全取代标准胎儿监护,可能出现监测结果失真的情况,进而出现胎儿窘迫。
2、因监测场所为院外,监测频次不受医护人员控制,可能出现因过度
紧张胎儿情况而频繁监测的现象。
虽然超声照射符合安全要求,但仍建议在医护人员指导下满足临床需要即可。
3、请务必在医护人员指导下,详细阅读仪器使用说明,并熟练掌握应
用方法,包括如何寻找胎心、仪器摆放位置、指示灯提示问题等,并利用手机客户端及时上传结果。
4、因便携式胎心率监测仪的探头超声声学面很精密,必须小心轻放,
清洁、消毒、维修均需专业人员操作,所以务必妥善保管。
妇幼保健计划生育服务中心将预留200元押金和本人身份证复印件,因操作不当造成设备损坏,照价赔偿。
您和家人已经充分了解了该检查项目的目的、意义、必要性和风险性,自愿接受远程胎心监护,并愿意配合医护人员完成相关操作,认可监测结果。
为确定上述内容为医患双方意思的真实表达,医方已履行告知义务,孕妇方已享有充分的之情和选择的权利,签字生效。
孕妇签字:联系电话:
孕妇家庭住址:
医生签字:日期:。