临床法医学

（三）眼球穿孔伤（perforating wound of eyeball ）
分 类

按部位： 角膜穿通伤 巩膜穿通伤 角、巩膜穿通伤

按性质： 单纯性穿通伤 含异物穿通伤
眼球穿孔伤
Injury of Abdomen
第一节 概 述
一、腹部损伤的原因和机制 （一）开放性腹部损伤： 多由锐器、火器造成
法医学活体检验研究范畴
活体损伤程度（伤情）的鉴定
劳动能力丧失程度和残疾等级的鉴定 诈病（伤）、造作病（伤）的检验 性问题的法医学鉴定 亲子鉴定

活体损伤程度（伤情）鉴定
损伤：机体受到外界因素作用，造成组织器 官结构的破坏和（或）功能障碍，称为损伤。
轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏， 经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的损伤。 如：软组织小面积挫伤，躯干皮肤小锐器创等。

4．全面、仔细的体格检查和实验室检查 5．全面、客观、科学的综合分析

6．科学地作出结论
㈡鉴定注意事项：

1．对被检者的态度要诚恳，认真，同时仔 细察颜观色，以便识别真伪，切忌诱导式提 问。 2．对被检者的看法切忌先入为主，主观臆 断，不能让被检者觉察到对他的怀疑，使其 采取对立态度而造成识别上的困难。
重伤：外伤性肝破裂;肝包膜下或肝内血肿须手术治疗。

2.劳动能力鉴定
第三节 脾损伤 (Injury of the Spleen）
一、分类
1．病理分类：

(1)中央型脾破裂 (2)包膜下血肿 (3)真性破裂
2.病因分类：
(1)外伤性脾破裂：
(2)自发性脾破裂：
(3)医源性脾破裂：
法医鉴定的关键是推断导致延迟性脾破裂的 暴力作用时间，以及首次暴力作用后是否有 再次暴力作用。须查清外伤史、症状和体征 的变化，以及伤后体力活动情况。 认定最确切的依据是将摘除脾作病检，根据 组织学是新鲜出血，还是陈旧出血，结合受 伤时间，可作出认定。
（二）闭合性腹部损伤：
1．多为钝器致伤 (1) 直接外力 (2) 间接外力
2．医源性损伤: 因手术、内窥镜检查、穿刺、针刺疗法等
引起的损伤，常引起医疗纠纷。
二、临床表现特点
依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内 出血和腹膜炎。

1．单纯腹壁损伤的症状和体征轻微，仅表现 为局限性腹壁肿痛或皮下出血。 2．实质脏器损伤以出血性休克为主。


3．空腔脏器损伤以腹膜炎为主。 4．最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺
激征。
第二节 肝损伤 （Injury of the Liver）
一、病理类型：


1.真性裂伤
2.包膜下血肿 3.中心型裂伤
二、临床表现：

1．出血性休克 2．腹膜刺激征
三、法医学鉴定

1.损伤程度鉴定
轻伤：较小的肝包膜下或肝内血肿勿须手术治疗者。


1．诈病：身体健康的人，假装有病。 2．夸大病情(aggravation) 3. 诈伤：身体内无伤，伪装有伤。
4. 匿病(dissimulation)：隐瞒实际患有的疾病， 假装自己健康无病，或当病情稍有减轻，即述已 经痊愈。
二、诈病的目的：

1．诈病和夸大病情的目的

2．匿病的目的
三．诈病的一般表现
眶骨折
眶壁触诊高低不平， 严重时有骨擦感 皮下气肿和捻发感 (伤及副鼻窦时） X线摄片或眶部CT 轴位平扫可确诊
球结膜下出血呈倒扇形
CT扫描可辅助诊断 （阳性率<40%)


3、眼睑裂伤(laceration) 1）临床表现 眼睑裂伤（平行、垂直） 上睑下垂（累及提上睑肌） 溢泪及外形改变（泪小管或内眦韧带断裂） 2）预后及法医学鉴定 预后：较好，少数可致睑外翻、闭合不全、 上睑下垂等。 损伤程度：轻微伤 重伤。
⑴概念：穿孔伤后晶状体囊膜破裂，房水进入晶 状体囊内，引起晶状体纤维肿胀、分解和浑浊， 称之。 ⑵ 临床表现：视力下降迅速、严重。 膜样白内障：晶状体皮质吸收不完全，残留于囊 内，称之。 后发白内障：晶状体囊膜下上皮细胞增生形成的 白内障。



挫伤性白内障（contusive cataract） ⑴晶状体囊膜不破裂的挫伤性白内障： ①概念：钝力通过房水传导或由玻璃体的反作 用力致晶状体震荡伤所形成的白内障。 ②特点： 发生于伤后2天－2周； 典型表现为皮质的羽毛状浑浊；
常见症状


检查方法
损伤程度临床医学标准（glasgow）
脑震荡(cerebral concussion)
诊断标准：头部外伤史；原发性意识障 碍，一般不超过30分钟；脑无器质性损 害，无阳性体征，CT和腰穿脑脊液正常。 参考条件：逆行性遗忘；头痛、记忆力 减退、失眠、多梦等症状。 损伤程度：轻伤。
锯齿缘解离示意图
网
脱
网脱＋裂孔

预后及法医学鉴定： ① 外伤性网脱 ： 预后差，术后功能治愈率仅约24%，多重伤； 功能治愈率：指最终视力在0.2以上或术前仅为光感 提高到术后0.025以上。


②非外伤性网脱 ：
损伤轻微，以病变为主－－轻微伤或轻伤； 损伤与疾病相当－－轻伤或重伤； 损伤为主，疾病为辅－－重伤。
耳廓血肿
复发性软骨炎
耳 廓 裂 伤 、 缺 损
外耳道撕裂
外耳道闭锁

二、 中耳损伤 （一）鼓膜破裂(rupture of ear drum) 1、原因 直接损伤 间接损伤 颅底骨折 2、损伤部位 直接暴力：多位于后下方 间接暴力：多位于前下方
正常鼓膜
鼓膜穿孔

定义：是脑损伤后的一系列自觉症 状，持续三个月以上仍未恢复，神 经系统检查无客观体征。
发生机制：心因性或器质性



临床表现
法医学鉴定要点：轻伤
耳外伤
Injuries of the ear




一、外耳道损伤（injury of external acoustic meatus) 1、临床表现 2、诊断 耳科检查；疑有骨折，拍乳突X光片， CT扫描等。 3、损伤程度： 轻微伤 重伤。
一、需要研究的内容 损伤方面 生理状态 病理状态 其它方面
二、临床法医学的任务

提供罪与非罪的证据


为揭露犯罪事实提供科学依据
正确处理人民内部矛盾
为医疗纠纷的处理提供依据
研究和参与制定有关法规
三、临床法医学鉴定程序


案件的受理
了解案情


临床法医学检查
现场勘验

制作鉴定书

右眼挫伤性白内障




2、视网膜脱离（retinal detachment） 概念：是指视网膜内层与自身色素上皮分离。 原因：锯齿缘解离，裂孔，视网膜下有渗出质而发 生平脱离。 锯齿缘：视网膜视部与非视部交界处。 裂孔：外伤性多在锯齿缘（在赤道部时发生网脱更 迅速，危害更大）；非外伤性多在赤道部。


造 作 病(伤)
Artificial Disease (Injury)
一、概念
凡运用各种物理、化学或生物的方法，故意损害自
己身体或授意别人代作损伤或致病，称为造作病或
造作伤，后者亦称为自残。
二．造作病(伤)的目的：



1．逃避刑事责任。
2．伪装积极，骗取领导信任，骗取荣誉。
3．逃避工作分配，考试或骗取病假而进行 自伤,假称发生了不幸灾害事故。 4．诬陷他人，以达到敲诈勒索、索取赔偿 或报复等目的。
第十章 临 床 法 医 学
Clinical Forensic Medicine
临床法医学是应用临床医学和法医学的理 论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、 残以及其他生理病理等医学问题的一门学科， 是法医学的一门重要的学科分支。
损伤方面需要解决的问题是：致伤性质、 致伤工具、致伤方式、损伤类型、损伤程度、 伤残、后期治疗费用。
轻伤：指不论在受伤当时或伤后其程度 都不危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍 或不遗留功能障碍。如：四肢长骨骨折，肌腱 断裂等。 重伤：是指有危及生命，或者并发症危 及生命的损伤，损伤造成重要器官的破坏或严 重的功能障碍。如：大血管断裂，肺破裂致血 气胸，胃肠破裂致弥漫性腹膜炎，或脑损伤致 偏瘫、频繁癫痫发作等。
眼睑裂伤
眼睑裂伤
（二）晶体损伤



1、伏氏环（vossius king） 亦称晶体环状浑浊、晶体表面色素环。 系眼部受钝力打击后虹膜瞳孔缘的色素印在 晶体上形成。 多自行消失，不影响视力－轻微伤。 2、外伤性白内障（traumatic cataract）


穿孔性白内障（penetrating cataract）

挫伤重者可发展成全白内障。
注意迟发性白内障的鉴别。


⑵ 晶状体囊膜破裂的挫伤性白内障：
① 概念：在钝力作用下，晶状体悬韧带 附着处受压，晶状体囊膜破裂，房水进入 致皮质浑浊，称之。 ②表现与穿孔性白内障相似。



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⑶ 预后及法医学鉴定：
单纯性白内障术后视力恢复尚可，据统计 65%可达0.5以上； 依据对视力的影响程度：轻伤或重伤。
以下情况应评定重伤
直接危及生命的损伤 直接引起危及生命严重并发症的损
伤 直接引起严重后遗症的损伤 引起重要器官功能丧失的损伤 引起残废的损伤 引起毁容的损伤
劳动能力鉴定
劳动能力：指人类进行劳动工作的 能力，包括体力和脑力劳动的总和； 可分为一般性和职业性劳动能力。
劳动能力丧失：是指损伤或疾病引 起原有劳动能力下降或完全丧失， 不能从事原来的工作。
各种残疾鉴定标准
《伤残军人评定伤残等级的条件》 《人身保险伤残程度分类表》 《道路交通事故受伤人员伤残评定》 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
由重到轻分为十个等级，每一级都有严格 说明。
颅脑损伤（Brain Injury）

最常见，约占24% 头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤


脑损伤：原发性、继发性、并发症
鼓膜穿孔愈合
眼外伤
injuries of the eye
（一）眼外伤

一、附属器损伤 （一）眼睑损伤(injuries of eyelid)


1、眼睑擦伤(abrasion)
2、眼睑挫伤(contusion)

注意与颅底骨折、眶骨折鉴别
眼睑挫伤
眼 钝 挫 伤
颅底骨折
睑皮下出血发生较迟 （伤后1-2天） 伴有颅脑外伤症状、体征
脑挫裂伤(laceration of brain)
诊断标准：头部外伤史；原发性意识障 碍半小时以上；局灶症状体征；CT示混 合密度或低密度区；腰穿可呈血性。注 意区分开放性和闭合性损伤。 损伤程度 和伤残程度鉴定。
硬脑膜下血肿

急性、亚急性的临床表现 慢性临床表现 法医学诊断

鉴定要点
脑损伤后综合征
一、临床表现： 1．症状 2．体征
第六节 胰腺损伤 （Injury of the Pancreas）
一、临床表现：
1. 轻度胰腺损伤
2. 严重胰腺损伤
3. 开放性胰腺损伤
三、法医学鉴定
1. 损伤程度鉴定：
轻伤
重伤
2. 伤残程度评定：
诈 病（伤）
Simulation
一、概念：


3 ．文证资料在审核时应注意真伪，必要时 须重复检查 。

4 ．诈病需与某些罕见或异常型病以及癔病 相鉴别。

诈病与癔症的鉴别：

1）癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医；诈病者希望 别人承认他有病，对症状常过分夸张、渲染；
2）癔病发病或终止与暗示或精神刺激有关；诈病发病有明 确的目的，目的达到或不能达到时可快速“痊愈”； 3）癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心，诈病者对 被鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。
第四节 肾损伤 (Injury of the Kidney） 一、分类
1.开放性肾损伤：
2．闭合性肾损伤：常见
(1)肾挫伤：
(2)肾裂伤： (3)肾粉碎伤：
四、法医学鉴定
1．损伤程度评定： 轻伤 重伤 2．劳动能力评定：
第五节 胃肠损伤 Injury of the Gastrointestinal Tract

1．伪装运动功能障碍 2．伪装感觉功能障碍 3．伪装内脏疾病

4.伪装精神病
四.诈病的特点：
1. 2. 3. 4. 症状混乱而矛盾 过分夸大症状 不正常的病程 突然的恢复
五、诈病的临床法医学鉴定

(—)鉴定程序：大致同一般的鉴定。 l.进行详细的案情调查 2.详细询问“病史” 3. 审查有关病历、医疗证明、处方、化验 报 告 X 线 片 、 心电图 、 脑电图 、 CT 片 、 MRI片等资料