接诊记录表

接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。

接诊记录表(高血压)接诊记录表(高血压)患者信息：姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________联系方式：_________________ 就诊日期：_________________ 医生姓名：_________________一、主诉：请描述患者主诉的详细症状和病史，包括但不限于高血压相关症状、既往病史、家族病史等。

二、现病史：请描述患者当前的疾病状况，包括但不限于高血压的发作频率、持续时间、相关症状、伴随症状等。

三、既往史：请详细罗列患者的既往病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

四、家族史：请详细罗列患者的家族病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

五、体格检查：请详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于血压、心率、体重、身高、体质指数、腹围、四肢动脉搏动、心肺听诊等。

六、辅助检查：请详细记录患者的辅助检查结果，包括但不限于血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图、磁共振成像等。

七、诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，提出疾病诊断。

八、治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗、饮食调理、生活习惯改变、运动方案等。

九、随访计划：制定患者的随访计划，包括但不限于随访频次、随访内容、随访时间等。

十、建议事项：根据患者的具体情况，给出相关的建议事项，包括但不限于生活方式建议、预防措施、应急处理方法等。

附件：1.相关病历资料2.饮食记录表3.运动记录表4.药物清单法律名词及注释：1.高血压：指血压长期持续升高的一种疾病，严重的时候可能对心脏、脑血管等造成损害。

2.体质指数(BMI)：体重与身高的比值，常用来评估体重是否正常。

3.超声心动图：利用超声波技术对心脏结构和功能进行检查的一种非侵入性检查方法。

4.生活方式建议：针对患者的生活习惯和饮食习惯等方面提出的合理化建议，以改善患者的健康状况。

接诊记录表XX 编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料：查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。

评估：1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。

切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。

②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油与内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。

③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害与时拔打120急救。

④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。

⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表XX 编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料：查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T 改变。

接诊记录表填写模板摘要：1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的填写要求3.接诊记录表的内容和结构4.接诊记录表的填写示例5.接诊记录表的保存和归档正文：一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中必不可少的一部分，它是对患者就诊情况的详细记录，对于医生诊断、治疗以及后续的医疗服务具有重要的参考价值。

同时，接诊记录表也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔的重要依据，因此，正确、完整地填写接诊记录表具有非常重要的意义。

二、接诊记录表的填写要求在填写接诊记录表时，应遵循以下要求：1.表述清晰：语言简练明了，避免使用模糊不清或者容易引起误解的表述。

2.内容完整：按照规定的项目填写，不能遗漏任何一项内容。

3.准确无误：对患者的病情、治疗过程等进行准确描述，避免因错误导致医疗纠纷。

4.规范书写：字迹清晰，遵循医疗记录的书写规范。

三、接诊记录表的内容和结构接诊记录表通常包括以下几个部分：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等。

2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。

3.现病史：患者目前的病情、病程、病史等。

4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

5.家族史：患者的直系亲属是否有患病史。

6.体格检查：对患者的生命体征、体格检查结果等进行记录。

7.初步诊断：根据患者的病情和检查结果，做出初步的诊断。

8.处理措施：对患者采取的治疗措施、药物等。

9.复诊安排：患者的复诊时间、注意事项等。

四、接诊记录表的填写示例以下是一个简单的接诊记录表填写示例：患者姓名：张三性别：男年龄：35 岁住址：北京市海淀区主诉：发热、咳嗽三天现病史：三天前，患者出现发热、咳嗽症状，体温最高达到38.5 摄氏度，咳嗽有痰，色黄。

既往史：无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：无家族遗传疾病史。

体格检查：体温38 摄氏度，呼吸频率24 次/分钟，心率120 次/分钟，血压125/80 毫米汞柱。

肺部听诊发现有湿罗音。

初步诊断：上呼吸道感染处理措施：给予头孢克肟抗感染治疗，同时给予退热、止咳药物。