鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的临床分析
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・论 著・鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的临床分析王昌明1,王 晨1,俞莲花2,王冬国2(1.台州市立医院ICU 2.细菌室,浙江台州318000)摘要:目的 为防治鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺炎(VA P )提供科学依据。
方法 回顾性分析重症监护病房(ICU )自2003年1月-2006年12月鲍氏不动杆菌致VA P 的62例住院患者临床资料及药敏情况。
结果 鲍氏不动杆菌所致VA P 均有较严重的基础疾病,老年患者占77.4%,发病前曾使用过≥1种抗菌药物,30.6%有混合感染;鲍氏不动杆菌所致VAP 有逐年上升趋势;药敏结果显示,鲍氏不动杆菌具有多药耐药性,对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁的耐药性较低。
结论 应根据鲍氏不动杆菌致VAP 的病原学分布特点及药敏情况,合理选择抗菌药物。
关键词:鲍氏不动杆菌;呼吸机相关性肺炎;中图分类号:R378 文献标识码:A 文章编号:100524529(2008)0520729202Aci netobacter ba uma nnii 2induced V entilator 2associatedPneumonia :A Clinical AnalysisWAN G Chang 2ming ,WAN G Chen ,YU Lian 2hua ,WAN G Dong 2guo(T ai z hou M unici p al Hos pit al ,T aiz hou ,Zhej i ang 318000,Chi na )Abstract :OB JECTIVE To explore pathogens and drug resistance in ventilator 2associated pneumonia caused by A cinetobacter baumannii ,and to provide the corresponding clinical prevention strategies.METH ODS The clinicalresords and the bacterial susceptibility results of sputum cultivation in 62cases with VAP caused by A.baumannii between f rom 2003and 2006in ICU of our hospital were reviewed.RESU LTS All of the patients suffered from severe underlying diseases ,the aged accounted for 77.4%.At least one kind of antibiotic was used in all cases before occurrence of VA P.30.6%of the cases had mixed infection.VAP caused by A.baumannii had the rise trend year by year.The results of bacterial susceptibility showed that A.baumannii had multiple drug resistance ,but was lowly resistant to cefoperazone/sulbactam and imipenem.CONC L USIONS The reasonable choice for antibiotic of VAP caused by A.baumannii should be based on the latest local surveillance on etiology and drug resistance.K ey w ords :A cinetobacter baumannii ;Ventilator 2associated pneumonia ;Drug resistance收稿日期:2007212207; 修回日期:2008202215 机械通气已成为重症监护病房(ICU )救治呼吸衰竭的重要手段,呼吸机相关性肺炎(VA P )的随之增多也日益受到人们的重视,尤其是鲍氏不动杆菌已成为VA P 的主要病原菌,甚至发生暴发流行。
鲍氏不动杆菌具有多药耐药性,治疗难度大,病死率高。
为了加强了解鲍氏不动杆菌致V AP 的临床特点,以及对鲍氏不动杆菌耐药性的监测,为其防治提供依据,笔者回顾分析我院近4年鲍氏不动杆菌致V AP 临床资料及鲍氏不动杆菌的药敏情况,报道如下。
1 资料与方法111 一般资料 2003年1月1日-2006年12月31日入住我院ICU 并诊断为鲍氏不动杆菌致VA P的住院患者62例,其中男40例,女22例;年龄8～90岁,>60岁患者48例(77.4%)。
基础疾病:慢性阻塞性肺疾病26例,颅脑外伤11例,脑血管意外10例,胸腹部外伤或手术后6例,糖尿病酮症酸中毒2例,低血糖昏迷1例,重症肺炎4例,各种肿瘤2例。
其中19例伴有混合感染,混合感染的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、脑膜脓毒金黄杆菌。
所有患者发病前均使用过≥1种抗菌药物。
112 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断及治疗指南》(草案)[1],VA P 诊断标准为:(1)机械通气48h 后发生的肺炎。
(2)与・927・中华医院感染学杂志2008年第18卷第5期MV前胸片比较,出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶。
(3)肺实变征和(或)湿性啰音,并具备以下条件之一者:①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移;②体温>37.5℃,呼吸道分泌物增多且有脓性;③>2次痰培养为鲍氏不动杆菌。
113 标本采集 均在机械通气后2～3d用一次性无菌吸痰管经人工气道吸取气道深部分泌物进行定量细菌培养,药敏测试用纸片扩散法,判断根据NCCL S2000年版执行标准。
2 结 果211 分离率 62例患者细菌培养共分离出88株鲍氏不动杆菌。
2003、2004、2005、2006年鲍氏不动杆菌的分离率,分别为16.2%、19.1%、23.6%、28.7%。
212 耐药率 鲍氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。
表1 鲍氏不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)抗菌药物 耐药株耐药率亚胺培南3135.2哌拉西林/他唑巴坦4551.1头孢曲松7585.2头孢他啶4247.7头孢匹肟5360.2复方新诺明4652.3左氧氟沙星4753.4氨曲南7989.8环丙沙星4854.5庆大霉素4955.7氨苄西林8697.7头孢哌酮/舒巴坦2225.0头孢唑林8798.9米诺环素4146.63 讨 论 鲍氏不动杆菌是条件致病菌,在非发酵菌中,鲍氏不动杆菌在临床标本中分离率仅次于铜绿假单胞菌,而在不动杆菌属中则占第1位。
不动杆菌属可以存在于患者的皮肤表面、口腔、呼吸道、消化道和医务人员的手、病床、桌面、呼吸机管路、各种医用导管等。
近年来,由于各种原因使得鲍氏不动杆菌所致VA P呈逐年上升趋势,本组资料也是如此。
究其原因:(1)ICU患者基础疾病较严重,由于高度应激,常常使得患者胃肠道黏膜屏障受损,同时为了防治应激性溃疡,许多患者应用了H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,这是VA P发生的独立危险因素。
(2)广谱抗菌药物的广泛应用,使敏感菌被杀灭,耐药菌迅速繁殖而成为优势菌,导致耐药鲍氏不动杆菌定植,从而引起VA P。
(3)老年患者的增多(本组中老年患者占77.4%),尤其同时伴有糖尿病、肿瘤或应用激素等,机体免疫力低下,更易发生VA P。
(4)机械通气和各种有创操作的使用增多,以及各种导管的置入,均增加了VA P的发生机会。
本组资料显示,鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低为25.0%,其原因可能是舒巴坦对不动杆菌属有独特的杀菌作用。
鲍氏不动杆菌对亚胺培南/西司他丁的耐药率呈现逐年增高的趋势,本调查分析4年平均耐药率为35.2%,明显高于相关文献报道,可能是由于碳青酶烯类抗菌药物在临床上的使用量逐渐增多之故;鲍氏不动杆菌对其他β2内酰胺类抗菌药物耐药率较高,耐药机制可能是质粒介导的超广谱β2内酰胺酶(ESBL s)产生,质粒具可传递性,可通过结合、转化、转导等方式在不同菌株、菌种或菌属之间转移扩散,从而导致病原菌的广泛耐药性[2]。
鲍氏不动杆菌对氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物也具有较高的耐药性。
对氨基糖苷类的耐药机制主要是由于它产生了3种氨基糖苷钝化酶:乙酰转移酶(AAC)、磷酸转移酶、核糖转移酶,从而使氨基糖苷类抗菌药物失去抗菌活性;对喹诺酮类药物的耐药机制主要:一是由于gyrA、parC基因突变导致拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶Ⅳ结构改变所致;二是由于不动杆菌属外膜蛋白通透性改变导致药物吸收较少所致[3]。
为了有效降低鲍氏不动杆菌引起的VA P,必须充分认识到医务人员皮肤的高带菌率,使得医务人员成为院内交叉感染的重要媒介,应采取各种消毒隔离措施,防止医务人员2患者、患者2患者之间的交叉感染。
尽可能缩短机械通气和各种体内置管的时间,减少不必要的有创操作;严格执行无菌操作制度,减少H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的应用。
根据临床情况及药敏试验结果合理选用抗菌药物,对于鲍氏不动杆菌引发的中重度感染,应尽早选用头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南/西司他丁,及时控制感染,降低病死率。
参考文献:[1] 中华医学会呼吸学会,医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志,1999.22(4):201.[2] 王煜,李振华,刘兵,等.呼吸机相关性肺炎病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):6932696. [3] 王凌伟,陈升汶.不动杆菌微生物学耐药研究新进展[J].国外医药抗生素分册,2004,25(3):135.・37・Chin J Nosocomiol Vol.18No.52008。
