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湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准（2009）说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构的终末病历和运行病历质量评价；2、评分表上丙级病历一票否决项共有16 个内容，缺一即为丙级病历；3、住院病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分（如项目扣分累加超过100分，则按100分计算，即实得分为0 分）；4、运行病历：检查已实施项目及以前的病历部分，未完成的部分不扣分，即：100 分－项目扣分＝实得分5、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；75～89.5 分为乙级病案；＜74.5 分为丙级病案；6、医疗机构住院病历考核指标：①甲级病案率（丙级病历数）②住院病历平均分。
湖北省医疗机构门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）说明：1、本标准适用于医疗机构门（急）诊病历质量评价；2、门（急）诊病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分（如项目扣分累加超过100 分，则按100 分计算，即实得分为0 分）；3、病历等级评价：＞75 分为合格；＜74.5 分不合格病历；4、医疗机构门（急）诊病历考核指标：（1）门（急）诊病历合格率；（2）门（急）诊病历平均分。
湖北省医疗机构门（急）诊病历质量管理考核评分标准（2009）医疗机构名称：抽查时间：年月日说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构门急诊病历质量管理评价；2、医疗机构在门急诊在实施特殊检查（诊疗）手术的部门必须设立门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观病人登记本并做好登记；3、门（急）诊病历质量管理考核，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分，未检项目不扣分；4、门（急）诊病历质量管理考核等级评价：＞75 分为合格；＜74.5 分为不合格。
湖北省医疗机构门（急）诊处方质量考核评分表（2009）医疗机构名称：抽查时间：年月日说明：1、本标准适用于医疗机构门急诊的处方质量评价；2、处方等级评价：＞7.5 为合格处方；＜74.5 分不合格处方；3、医疗机构处方考核指标：（1）合格处方率；（2）处方平得分。
人民医院病历书写基本规范人民医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅·修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
