骨科病史采集

骨科诊疗常规与技术操作规程一、概述本文档旨在规范骨科诊疗的常规和技术操作，以提高医疗质量和病患安全。

以下是骨科诊疗常规和技术操作规程的要点。

二、常规诊疗流程1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括疼痛部位、症状、伴随疾病等。

2. 体格检查：全面检查患者的病情，包括观察疼痛部位、活动受限情况等。

3. 影像检查：根据病情选择适当的影像学检查，如X光、CT、MRI等。

4. 诊断及制定治疗方案：根据病史、体格检查和影像结果，进行诊断，并综合考虑患者的特殊情况制定个体化的治疗方案。

三、技术操作规程1. 手术准备：对手术室、手术器械进行严格消毒和检查。

2. 麻醉管理：选择适当的麻醉方法，并对患者进行全面评估，确保麻醉安全。

3. 手术操作：按照手术方案进行手术操作，操作时注意细节，并随时与团队成员做好沟通配合。

4. 术后护理：手术结束后，给予患者必要的术后护理，包括伤口处理、引流管理、镇痛等。

5. 康复计划：制定个体化的康复计划，并定期跟踪患者的康复情况。

四、安全措施1. 遵循严格的无菌操作规范，确保手术操作的无菌环境。

2. 事前确认患者身份，并进行必要的标识，避免手术患者混淆。

3. 确保手术器械的正确选择和使用，以减少手术操作风险。

4. 注重团队协作和沟通，确保手术过程的顺利进行。

5. 预防术后感染，包括严格控制伤口的护理、使用适当的抗生素等。

以上是骨科诊疗常规与技术操作规程的要点，具体操作应根据实际情况和专业标准进行调整。

在执行过程中，请始终关注医疗质量和患者安全，遵循相关法律法规和伦理要求。

骨科诊疗常规及技术操作规程1. 介绍本文档旨在规范骨科诊疗的常规流程和技术操作，以提高骨科疾病的诊断和治疗效果，确保患者安全和医疗质量。

2. 诊疗常规- 2.1 病史采集：详细询问患者病史，包括疾病发作时间、症状表现、既往治疗情况等。

- 2.2 体格检查：仔细观察和检查患者的相关部位，包括肿胀、疼痛、畸形等情况。

- 2.3 辅助检查：根据具体情况选择合适的辅助检查方法，如X射线、CT、MRI等，以获取更全面的信息。

- 2.4 诊断判断：通过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确立准确的诊断。

3. 技术操作规程- 3.1 骨折复位：采用手法或手术的方式将骨折的骨片重新复位，恢复骨骼正常形态。

- 3.2 骨折固定：选用合适的固定方法，如石膏固定、内固定或外固定等，稳定骨折断端，促进骨折愈合。

- 3.3 关节镜检查：通过关节镜检查术，观察和诊断关节疾病，如滑膜炎、半月板损伤等。

- 3.4 手术操作：对于一些严重的骨科疾病，需要进行手术治疗，操作时需遵循操作规程和消毒防护措施，确保手术安全。

- 3.5 康复护理：对于手术或创伤后的患者，要进行康复护理，包括恢复锻炼、功能训练等，帮助患者尽快康复。

4. 注意事项- 4.1 患者安全第一，操作时需谨慎，避免操作失误和意外发生。

- 4.2 严格按照卫生要求进行消毒和隔离，以预防感染的发生。

- 4.3 根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法和药物，避免不当使用。

- 4.4 定期进行学术交流和培训，更新骨科诊疗技术和知识。

以上是骨科诊疗常规及技术操作规程的简要介绍，希望能对骨科医生们在日常工作中有所帮助。

实际操作中，应结合具体疾病和患者情况，以医生的专业判断为准。

骨科诊疗常规-骨与关节结核骨与关节结核【病史采集】1. 二十四小时内必须完成病历。

2. 病史采集的内容应包括：（1）病史：常有肺结核病史和结核接触史，好发于儿童和青年，一般为慢性进行性的病程。

（2）全身表现：同肺结核一样主要显现其毒性症状和慢性消耗性改变，包括发热（常为低热）、盗汗、食欲减退、消瘦及贫血等。

（3）局部表现：患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。

【体格检查】患部出现疼痛、肿胀，关节活动受限，肌肉疼痛、萎缩，关节畸形，寒性脓肿及窦道等。

【辅助检查】1. 实验室检查：贫血、血沉增快；脓液结核菌培养阳性。

结核菌素试验阳性，该试验对五岁以下儿童在早期诊断上有帮助。

2. Ｘ线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一，能确定病变的部位和程度，对早期诊断和指导治疗都有重要价值。

3. CT检查：对于脊柱结核、CT较一般的Ｘ线检查更具优越性、不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织的改变，从而确切定位、也给定性及手术治疗提供依据。

4. 病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。

【诊断标准】1. 具有结核病史或结核接触史，全身有结核毒性症状，于骨关节局部出现疼痛、肿胀、关节活动受限、寒性脓肿及窦道者，结合实验室检查、Ｘ线检查、CT检查及病理检查，一般可作出明确诊断。

2. 凡诊断不明确而又怀疑骨关节结核者应同下列疾病进行鉴别诊断：（1）类风湿性关节炎。

（2）化脓性关节炎。

（3）化脓性骨髓炎。

（4）骨肿瘤。

（5）色素性绒毛结节性滑膜炎。

（6）嗜酸性肉芽肿。

【治疗原则】早期正规抗结核治疗，保护患肢，恢复功能。

1. 活动期需卧床休息、增加营养、提高全身抗病力。

2. 抗结核治疗：应早期、全程、足量、联合用药。

常用抗结核药物有异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。

3. 局部治疗：（1）固定：应用石膏、支架、牵引和夹板等对患部行超关节的制动，注意置于功能位。

骨科病史采集与记录完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。

骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。

若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

( 一 ) 病史的采集1 ．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2 ．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。

主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3 ．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1) 病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2) 症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。

对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。

主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。

如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。

一、病历摘要患者，男，35岁，因右下肢疼痛、活动受限3天入院。

患者于入院前3天，无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。

就诊于我院骨科，经详细询问病史、查体及辅助检查，诊断为“右股骨颈骨折”。

入院后，给予手术内固定治疗，术后恢复良好，病情稳定，于今日出院。

二、病史采集1. 病史：患者3天前无明显诱因出现右下肢疼痛，活动受限，呈进行性加重，严重影响日常生活。

在当地诊所给予药物治疗（具体药物不详）后，症状无明显缓解。

2. 个人史：患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

3. 家族史：家族中无类似疾病史。

三、查体1. 一般情况：神志清楚，精神状态可，面色苍白，痛苦貌。

2. 局部体征：右髋关节肿胀、压痛，活动受限，右下肢呈外旋、短缩畸形。

3. 其他系统检查：心肺腹未见明显异常。

四、辅助检查1. X线检查：右股骨颈骨折，骨折线清晰。

2. 血常规、肝肾功能、电解质等检查无明显异常。

五、诊断右股骨颈骨折六、治疗经过1. 入院后，给予右下肢石膏固定，防止骨折移位。

2. 术前准备：完善各项术前检查，纠正电解质紊乱，预防感染。

3. 手术治疗：在全麻下行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。

术中顺利，骨折复位良好，内固定可靠。

4. 术后治疗：给予抗感染、止痛、营养支持等治疗，密切观察病情变化。

5. 术后康复：给予右下肢功能锻炼，逐步恢复关节活动度。

七、出院情况患者术后恢复良好，病情稳定，无并发症发生。

目前右下肢疼痛明显减轻，关节活动度逐渐恢复。

出院时给予相关康复指导，定期复查。

八、总结本次患者因右股骨颈骨折入院，经过详细的病史采集、查体及辅助检查，明确诊断为右股骨颈骨折。

经过手术治疗及术后康复，患者病情明显好转，疼痛减轻，关节活动度逐渐恢复。

此次病例提示，对于股骨颈骨折患者，早期诊断、早期治疗至关重要。

同时，加强术后康复锻炼，有助于提高患者生活质量。

在今后的工作中，我们将继续提高骨科诊疗水平，为患者提供优质的医疗服务。

三级医院骨科复审术前的病史采集要求近年来，骨科手术的复审工作被广泛应用于三级医院中，其目的是对患者术前的病史进行全面、准确的采集，以提供可靠的依据为患者术后治疗提供保障。

骨科复审术前的病史采集要求将在以下几方面进行详细阐述。

一、病情描述骨科复审术前的病史采集要求首先是对患者的病情进行描述。

要求医生详细记录患者的主诉、症状、病程等信息，以了解疾病的发展情况及可能的并发症。

这对于骨科医生来说至关重要，可以帮助他们做出正确的诊断和制定治疗方案。

二、既往病史除了病情描述外，骨科复审术前的病史采集要求还包括患者的既往病史。

医生需要了解患者是否有其他的骨科疾病、手术史、药物过敏史等。

这些信息可以为术后治疗提供参考，减少患者的治疗风险。

三、过敏史过敏史也是骨科复审术前的病史采集要求中的重要内容。

医生需要询问患者是否对某些药物、食物或其他物质过敏，以免在术后治疗中出现意外的过敏反应。

对于过敏患者，医生还需特别关注用药的选择，避免给予可能引发过敏反应的药物。

四、家族史家族史是骨科复审术前的病史采集要求中不可忽视的一部分。

医生需要询问患者是否有家族病史，特别是与骨科相关的遗传性疾病。

这样可以对患者的疾病进行更准确的评估，为手术的成功和术后康复提供更有力的支持。

五、生活方式与饮食骨科复审术前的病史采集要求还涉及患者的生活方式和饮食情况。

医生需要了解患者是否有良好的生活习惯，如是否经常运动、是否有不良嗜好等。

此外，饮食习惯也需要被记录下来，特别是患者是否有特殊的饮食要求，如糖尿病患者需遵守的饮食限制等。

这些信息有助于医生更好地评估患者的整体身体状况。

六、精神状况骨科复审术前的病史采集要求中还包括对患者的精神状况的考察。

医生需要了解患者的心理健康状况，特别是是否存在焦虑、抑郁等心理问题。

对于有心理问题的患者，医生需要给予更多的关注和支持，以确保手术的成功和术后康复。

综上所述，骨科复审术前的病史采集要求对于三级医院中骨科手术的安全与成功至关重要。