人寿保险申请书
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人寿保险申请书
1. 申请人基本信息
• 姓名:XXX
• 性别:XXX
• 出生日期:XXX
• 居住地址:XXX
• 职业:XXX
• 联系电话:XXX
• 电子邮箱:XXX
2. 保险计划选择
2.1 基本保险计划
请选择您希望购买的人寿保险计划:
• [ ] A计划:保险金额XXX元,保险期限XXX年,保险费XXX元/年
• [ ] B计划:保险金额XXX元,保险期限XXX年,保险费XXX元/年
• [ ] C计划:保险金额XXX元,保险期限XXX年,保险费XXX元/年
2.2 附加险选择
请标记您希望购买的附加险,可多选: • [ ] 意外伤害保险:保险金额XXX元,保险费XXX元/年
• [ ] 重大疾病保险:保险金额XXX元,保险费XXX元/年
• [ ] 残疾保险:保险金额XXX元,保险费XXX元/年
• [ ] 养老保险:保险金额XXX元,保险费XXX元/年
3. 健康状况调查
3.1 是否有过重大疾病或手术史?
• [ ] 是 • [ ] 否
如有,请在下方填写疾病或手术的具体名称和日期:
疾病名称:XXX 发病日期:XXX
3.2 是否有过意外伤害的记录?
• [ ] 是
• [ ] 否
如有,请在下方填写意外伤害的具体情况和日期:
意外情况:XXX 发生日期:XXX 3.3 最近一次体检结果是否正常?
• [ ] 是
• [ ] 否
如否,请在下方填写体检异常的具体项目和结果:
异常项目:XXX 异常结果:XXX
4. 受益人信息
4.1 主要受益人
• 姓名:XXX
• 关系:XXX • 联系方式:XXX
4.2 次要受益人
• 姓名:XXX
• 关系:XXX
• 联系方式:XXX
5. 签名和日期
申请人签名:_____________________
申请日期:_____________________
以上是本人寿保险申请书,请按要求填写相关信息,并在申请人签名和日期处签字。感谢您的合作和支持!
注:请认真填写每个问题,如有不实之处,可能导致保险合同无效。如对填写有任何疑问,请咨询保险公司或代理人。